Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα και γονιμότητα: Πώς η φλεγμονή και οι θεραπείες επηρεάζουν το ωοθηκικό απόθεμα

Ωοθηκικό Απόθεμα –Aυτοάνοσα Ρευματικά νοσήματα

Γράφει η Ελένη Κομνηνού, Ρευματολόγος, Υπεύθυνη Τμήματος Αυτοάνοσων Ρευματικών Νοσημάτων Κύησης, ΥΓΕΙΑ.

Το ωοθηκικό απόθεμα (η ποσότητα και η ποιότητα των διαθέσιμων ωαρίων μιας γυναίκας) μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά από τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), το Σύνδρομο Sjögren και η Σκληροδερμία.

Η σχέση αυτή καθορίζεται κυρίως από δύο παράγοντες:

1. τη φλεγμονώδη φύση της ίδιας της νόσου και
2. τις φαρμακευτικές θεραπείες που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπισή της.

Η επίδραση της ίδιας της νόσου (Αυτοανοσία & Φλεγμονή)

Χρόνια Φλεγμονή: Η αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών (όπως ο TNF-α και η IL-6) στον οργανισμό μπορεί να προκαλέσει οξειδωτικό στρες στο μικροπεριβάλλον των ωοθηκών. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη απόπτωση (θάνατο) των κοκκιωδών κυττάρων που στηρίζουν τα ωάρια, μειώνοντας τα επίπεδα της Αντιμυλλέριου Ορμόνης (AMH), η οποία αποτελεί τον κύριο δείκτη του ωοθηκικού αποθέματος.

Αυτοάνοση Ωοθηκίτιδα: Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει αυτοαντισώματα που επιτίθενται απευθείας στους ιστούς των ωοθηκών, προκαλώντας λεμφοκυτταρική διήθηση και πρόωρη εξάντληση των ωοθυλακίων (πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια).

Ενεργικότητα της Νόσου: Μελέτες δείχνουν ότι γυναίκες με ενεργή ή μη ελεγχόμενη νόσο (κυρίως στον ΣΕΛ) παρουσιάζουν ταχύτερη μείωση της AMH και του αριθμού των καταβολών των ωοθυλακίων (AFC) σε σχέση με υγιείς γυναίκες.

Πώς ελέγχεται το ωοθηκικό απόθεμα;

Για τη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας με ρευματικό νόσημα, ο τακτικός έλεγχος περιλαμβάνει:

1. Εξέταση AMH (Anti-Müllerian Hormone): Μια απλή εξέταση αίματος που δείχνει τη δεξαμενή των ωαρίων και μπορεί να γίνει οποιαδήποτε ημέρα του κύκλου.
2. Υπερηχογράφημα AFC (Antral Follicle Count): Μέτρηση των καταβολών των ωοθυλακίων στις ωοθήκες μέσω διακολπικού υπερήχου τις πρώτες ημέρες του κύκλου

ΑΜΗ και Αυτοάνοσα Ρευματικά Νοσήματα: Ποια είναι η συσχέτισή τους;

Η Αντιμυλλέριος Ορμόνη (AMH) είναι ο πιο αξιόπιστος βιολογικός δείκτης για τη μέτρηση του ωοθηκικού αποθέματος. Παράγεται από τα κοκκιώδη κύτταρα των μικρών ωοθυλακίων στις ωοθήκες και αντανακλά την ποσότητα των εναπομενόντων ωαρίων.

Στα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα (όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, η Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα κ.α.), η AMH χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί αν και πόσο έχει επηρεαστεί η γονιμότητα της γυναίκας. Η συσχέτιση μεταξύ AMH και αυτών των νοσημάτων είναι αρνητική (υψηλή ενεργότητα της νόσου συνδέεται με χαμηλότερη AMH) και καθορίζεται από τρεις βασικούς άξονες:

Η επίδραση της ενεργότητας της νόσου στα επίπεδα AMH

Όσο πιο ενεργό είναι το αυτοάνοσο νόσημα, τόσο περισσότερο κινδυνεύει το ωοθηκικό απόθεμα.
Ταχύτερη πτώση της AMH:

• Μελέτες δείχνουν ότι γυναίκες με Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (ΡΑ) ή Λύκο (ΣΕΛ) παρουσιάζουν πιο γρήγορη μείωση των επιπέδων AMH με την πάροδο του χρόνου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες της ίδιας ηλικίας.
• Συσχέτιση με δείκτες ενεργότητας: Σε ασθενείς με ΣΕΛ, οι υψηλές βαθμολογίες στα συστήματα αξιολόγησης της νόσου (όπως το SLEDAI) συσχετίζονται άμεσα με χαμηλότερες τιμές AMH.
• Προσβολή ζωτικών οργάνων: Ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου (π.χ. νεφρίτιδα του λύκου ή προσβολή άλλων μειζόνων οργάνων) τείνουν να έχουν σημαντικά χαμηλότερη AMH σε σύγκριση με ήπιες μορφές της νόσου.

Ο μηχανισμός της συσχέτισης (Γιατί πέφτει η AMH;)

Η μείωση της AMH στα ρευματικά νοσήματα δεν οφείλεται μόνο στην ηλικία, αλλά σε συγκεκριμένους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς:

• Τοξικότητα Φλεγμονής (Κυτταροκίνες): Η χρόνια συστηματική φλεγμονή πλημμυρίζει τον οργανισμό με προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (όπως ο TNF-α και η IL-6). Αυτές προκαλούν βλάβες στα μικρά αγγεία των ωοθηκών και οδηγούν σε οξειδωτικό στρες, καταστρέφοντας πρόωρα τα ωοθυλάκια που παράγουν την AMH.
• Αυτοαντισώματα: Το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να αναπτύξει αντισώματα που στοχεύουν απευθείας τον ιστό των ωοθηκών (αυτοάνοση ωοθηκίτιδα), μειώνοντας άμεσα τη μάζα των κυττάρων που εκκρίνουν την ορμόνη.
• Η χαμηλή AMH σε μια γυναίκα με αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα αποτελεί καμπανάκι κινδύνου για πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια (πρόωρη εμμηνόπαυση).

Για τον λόγο αυτό, ο έλεγχος της AMH συστήνεται έγκαιρα, ώστε αν χρειαστεί, η γυναίκα να προχωρήσει σε κατάψυξη ωαρίων για τη διατήρηση της γονιμότητάς της.

προστασία το ωοθηκικό απόθεμα πριν την γοναδοτοξική θεραπεία;

Η προστασία του ωοθηκικού αποθέματος πριν από μια γοναδοτοξική θεραπεία (όπως η κυκλοφωσφαμίδη) είναι εφικτή και απαραίτητη για τη διατήρηση της γονιμότητας. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν επεμβατικές και φαρμακευτικές μεθόδους, οι οποίες πρέπει να σχεδιάζονται σε συνεργασία με τον Ρευματολόγο και έναν Εξειδικευμένο Γυναικολόγο Αναπαραγωγής.

Οι κύριες στρατηγικές προστασίας περιλαμβάνουν:

Κρυοσυντήρηση (Κατάψυξη) Ωαρίων ή Εμβρύων

Είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος με τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας για μελλοντική εγκυμοσύνη.
Κατάψυξη Ωαρίων: Ιδανική επιλογή για ελεύθερες γυναίκες. Περιλαμβάνει ορμονική διέγερση των ωοθηκών (για 10-12 ημέρες) και λήψη των ωαρίων (ωοληψία).

Κατάψυξη Εμβρύων: Επιλογή για γυναίκες με μόνιμο σύντροφο, όπου τα ωάρια γονιμοποιούνται με το σπέρμα του συντρόφου πριν καταψυχθούν.

Σημαντική Σημείωση για Αυτοάνοσα: Η ορμονική διέγερση (υψηλά οιστρογόνα) μπορεί να προκαλέσει έξαρση σε νοσήματα όπως ο Λύκος (ΣΕΛ). Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιούνται ειδικά πρωτόκολλα με Λετροζόλη, τα οποία κρατούν τα επίπεδα οιστρογόνων χαμηλά και ασφαλή για την ασθενή.

Κρυοσυντήρηση Ωοθηκικού Ιστού

Αποτελεί μια πιο εξειδικευμένη λύση, η οποία επιλέγεται κυρίως όταν δεν υπάρχει χρόνος για ορμονική διέγερση (π.χ. επείγουσα ανάγκη έναρξης της θεραπείας).

Διαδικασία: Αφαιρείται τμήμα του φλοιού της ωοθήκης λαπαροσκοπικά και καταψύχεται.
Μελλοντική χρήση: Μετά το τέλος της θεραπείας, ο ιστός μπορεί να επαναμεταμοσχευθεί στην ασθενή για να αποκατασταθεί η ωοθηκική λειτουργία.