Πλασμαφαίρεση: Πότε ενδείκνυται, ποιος ο στόχος της και υπό ποιες συνθήκες πρέπει να γίνεται

Τι ακριβώς είναι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση, σε ποιες παθήσεις χρησιμοποιείται και ποιες προϋποθέσεις πρέπει να πληρούνται ώστε να πραγματοποιείται με ασφάλεια, εξηγούν οι γιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, Κωνσταντίνος Γιάννακας, αιματολόγος, και Θάνος Δημόπουλος, καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας και διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής.

Οι δύο γιατροί – με αφορμή τα όσα έχουν έρθει στο φως μετά τον θάνατο του Γιώργου Μαζωνάκη – επισημαίνουν ότι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση, γνωστή διεθνώς ως therapeutic plasma exchange (TPE), είναι μία εξειδικευμένη ιατρική διαδικασία κατά την οποία το αίμα του ασθενούς περνά από ειδική συσκευή, ώστε να διαχωριστεί και να αφαιρεθεί το πλάσμα. Τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος –ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια– επιστρέφουν στον οργανισμό, ενώ το πλάσμα που αφαιρείται αντικαθίσταται συνήθως με αλβουμίνη 5% ή φυσιολογικό ορό και, σε ειδικές περιπτώσεις, με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Ποιος είναι ο στόχος της πλασμαφαίρεσης

Σύμφωνα με τους Κωνσταντίνο Γιάννακα και Θάνο Δημόπουλο, η θεραπεία έχει διπλό στόχο.

Αφενός επιδιώκεται η απομάκρυνση από την κυκλοφορία ουσιών που συμμετέχουν στην παθολογική διαδικασία, όπως αυτοαντισώματα, ανοσοσυμπλέγματα, κρυοσφαιρίνες, παθολογικές πρωτεΐνες, τοξίνες ή λιπίδια. Αφετέρου, σε ορισμένες παθήσεις, μέσω του υγρού αντικατάστασης μπορεί να επιτευχθεί και αναπλήρωση παραγόντων που χρειάζεται ο οργανισμός.

Πώς πραγματοποιείται η διαδικασία

Όπως εξηγούν οι γιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής, η πλασμαφαίρεση απαιτεί πρώτα την εξασφάλιση κατάλληλης αγγειακής πρόσβασης.

Αυτή μπορεί να γίνει με δύο περιφερικούς φλεβικούς καθετήρες, έναν για την αφαίρεση και έναν για την επαναχορήγηση του αίματος. Σε ασθενείς με δύσκολη φλεβική πρόσβαση ή όταν απαιτούνται πολλαπλές συνεδρίες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας διπλού αυλού.

Στη συνέχεια, το αίμα οδηγείται σε ειδική συσκευή, όπου το πλάσμα διαχωρίζεται είτε με φυγοκέντρηση είτε με μεμβρανική διήθηση. Για να αποτραπεί η πήξη του αίματος μέσα στο κύκλωμα χρησιμοποιείται αντιπηκτική αγωγή με κιτρικά άλατα.

Κατά τους ίδιους, σε μία συνήθη συνεδρία ανταλλάσσεται περίπου 1 έως 1,5 όγκος πλάσματος, δηλαδή περίπου 3 έως 4 λίτρα σε έναν ενήλικα, ενώ η διάρκεια της διαδικασίας κυμαίνεται συνήθως από μιάμιση έως τρεις ώρες.

Ο αριθμός των συνεδριών εξαρτάται από την πάθηση και την κλινική ένδειξη. Συχνά απαιτούνται πέντε έως επτά συνεδρίες, καθημερινά ή ανά δεύτερη ημέρα.

Σε ποιες παθήσεις ενδείκνυται

Οι γιατροί του «Αλεξάνδρα» σημειώνουν ότι οι ενδείξεις της θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης είναι διεθνώς ταξινομημένες.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2023 καταγράφονται 166 ενδείξεις, οι οποίες χωρίζονται σε τέσσερις κατηγορίες: από περιπτώσεις όπου η πλασμαφαίρεση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής έως καταστάσεις στις οποίες ο ρόλος της δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως ή θεωρείται αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται.

Μεταξύ των παθήσεων στις οποίες χρησιμοποιείται περιλαμβάνονται συγκεκριμένα αιματολογικά νοσήματα, όπως η θρομβωτική θρομβοκυτταραιμική πορφύρα και το σύνδρομο υπεργλοιότητας, αλλά και νευρολογικά νοσήματα όπως η μυασθένεια gravis, το σύνδρομο Guillain-Barré και ορισμένες σοβαρές υποτροπές σκλήρυνσης κατά πλάκας.

Χρήση μπορεί επίσης να γίνει σε επιλεγμένες νεφρολογικές και αγγειιτιδικές παθήσεις, σε ορισμένες περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων, καθώς και σε ειδικές καταστάσεις όπως η οξεία ηπατική ανεπάρκεια, η οικογενής υπερχοληστερολαιμία και η υπερτριγλυκεριδαιμική παγκρεατίτιδα.

Οι προϋποθέσεις ασφαλείας

Ιδιαίτερη έμφαση δίνουν οι Κωνσταντίνος Γιάννακας και Θάνος Δημόπουλος στις συνθήκες υπό τις οποίες πρέπει να πραγματοποιείται η θεραπευτική πλασμαφαίρεση.

Όπως αναφέρουν, απαιτείται οργανωμένη μονάδα αφαίρεσης ή αιμοδοσίας, εξειδικευμένο προσωπικό, κατάλληλος εξοπλισμός και πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών.

Πριν από τη διαδικασία πρέπει να προηγείται πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, με αξιολόγηση μεταξύ άλλων των αιμοπεταλίων, των ηλεκτρολυτών και ιδιαίτερα του ασβεστίου, καθώς και έλεγχος της πήξης, της αγγειακής πρόσβασης και της καρδιοαναπνευστικής κατάστασης του ασθενούς.

Καθ’ όλη τη διάρκεια της συνεδρίας απαιτείται, σύμφωνα με τους ίδιους, συνεχής παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, της οξυγόνωσης και του ισοζυγίου υγρών.

Αναγκαία θεωρούν επίσης τη στείρα τεχνική, την ορθή διαχείριση τυχόν κεντρικού φλεβικού καθετήρα και την προηγούμενη ενημερωμένη συγκατάθεση του ασθενούς.

Ποιες είναι οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι δύο γιατροί χαρακτηρίζουν την πλασμαφαίρεση γενικά ασφαλή διαδικασία όταν πραγματοποιείται υπό τις κατάλληλες συνθήκες, επισημαίνοντας ωστόσο ότι δεν στερείται κινδύνων.

Στις συχνότερες και συνήθως παροδικές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται αντιδράσεις στα κιτρικά άλατα, όπως μυρμηγκιάσματα, μυϊκές κράμπες και υποασβεστιαιμία, καθώς και πτώση της αρτηριακής πίεσης, κόπωση μετά τη συνεδρία και αιμάτωμα στο σημείο της παρακέντησης.

Σπανιότερα μπορούν να εμφανιστούν σοβαρότερες επιπλοκές, όπως αλλεργικές ή αναφυλακτικές αντιδράσεις, λοιμώξεις σχετιζόμενες με τον καθετήρα, αιμορραγία και αρρυθμίες.

Επισημαίνεται επίσης ότι κατά την πλασμαφαίρεση αφαιρούνται παράγοντες πήξης και ανοσοσφαιρίνες, στοιχείο που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή ως προς τον κίνδυνο αιμορραγίας και λοιμώξεων.

Γιατί εξακολουθεί να έχει κρίσιμο ρόλο

Παρά την ανάπτυξη νέων και περισσότερο στοχευμένων φαρμακευτικών θεραπειών, οι γιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του ΕΚΠΑ υπογραμμίζουν ότι η πλασμαφαίρεση εξακολουθεί να έχει αναντικατάστατο ρόλο σε συγκεκριμένες σοβαρές παθήσεις.

Το βασικό της πλεονέκτημα, όπως αναφέρουν, είναι ότι μπορεί να απομακρύνει γρήγορα παθογόνες ουσίες από την κυκλοφορία του αίματος, ακόμη και μέσα σε λίγες ώρες. Γι’ αυτό και παραμένει κρίσιμη σε επείγουσες καταστάσεις, όπως η θρομβωτική θρομβοκυτταραιμική πορφύρα, η μυασθενική κρίση και το σύνδρομο υπεργλοιότητας.

Οι ίδιοι τονίζουν ότι η παρουσία της στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και η συνεχής επικαιροποίηση των ενδείξεών της την καθιστούν βασικό εργαλείο της σύγχρονης μεταγγισιοθεραπείας και της κλινικής ανοσολογίας.