Θάνατος Γιώργου Μαζωνάκη: Πού και από ποιες ειδικότητες γιατρών επιτρέπεται να γίνεται πλασμαφαίρεση στην Ελλάδα

Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση δεν είναι μια απλή αιμοληψία ούτε μια ενδοφλέβια θεραπεία που μπορεί να πραγματοποιείται αυτομάτως σε οποιοδήποτε αδειοδοτημένο ιατρείο.

Αυτό είναι το βασικό συμπέρασμα που προκύπτει τόσο από το πλαίσιο λειτουργίας των ιδιωτικών φορέων υγείας όσο και από τις προδιαγραφές που συνοδεύουν την ίδια τη διαδικασία: το είδος της άδειας του χώρου, η ειδικότητα και η επιστημονική ευθύνη, ο εξοπλισμός, το νοσηλευτικό προσωπικό και η δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης του ασθενούς αποτελούν διαφορετικές και κρίσιμες προϋποθέσεις.

Το ζήτημα έχει αποκτήσει ιδιαίτερη επικαιρότητα μετά τον θάνατο του Γιώργου Μαζωνάκη και τον έλεγχο που βρίσκεται σε εξέλιξη για τον ιατρικό χώρο στο Κολωνάκι. Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης και ο πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών Γιώργος Πατούλης έχουν δηλώσει ότι ο συγκεκριμένος χώρος είχε άδεια παθολογικού ιατρείου και ότι σε ένα τέτοιο ιατρείο δεν επιτρέπεται να πραγματοποιείται πλασμαφαίρεση.

Η τελική κρίση για το τι ακριβώς συνέβαινε στον συγκεκριμένο χώρο ανήκει, βεβαίως, στις αρμόδιες αρχές που πραγματοποιούν τον έλεγχο.

Τι μπορεί να κάνει ένα ιδιωτικό ιατρείο

Το Π.Δ. 84/2001, το οποίο αποτελεί βασικό μέρος του πλαισίου για τους ιδιωτικούς φορείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, ορίζει το ιδιωτικό ιατρείο ως κατάλληλα διαμορφωμένο και εξοπλισμένο χώρο στον οποίο ασκείται η ιατρική από αδειοδοτημένο γιατρό.

Υπάρχει όμως ένα σημαντικό όριο: οι φορείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας δεν επιτρέπεται να παρέχουν υπηρεσίες οι οποίες, σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, παρέχονται αποκλειστικά στο επίπεδο της δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Το ίδιο πλαίσιο απαγορεύει τη λειτουργία φορέα ΠΦΥ χωρίς τις απαιτούμενες άδειες και συνδέει τη νόμιμη λειτουργία του με τον κατάλληλο επιστημονικό εξοπλισμό. Για τη βεβαίωση λειτουργίας δηλώνονται, μεταξύ άλλων, τα μηχανήματα του ιατρείου και υποβάλλονται τα αντίστοιχα παραστατικά και πιστοποιητικά CE.

Με απλά λόγια, το γεγονός ότι ένας χώρος έχει άδεια λειτουργίας ως ιατρείο δεν σημαίνει ότι μπορεί να πραγματοποιεί οποιαδήποτε ιατρική πράξη.

Η ειδική αναφορά στην πλασμαφαίρεση

Υπάρχει μάλιστα ειδική αναφορά στη θεραπευτική πλασμαφαίρεση στο νομοθετικό αρχείο του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας.

Η υπουργική απόφαση Υ8/2058/90-1991, την οποία το ΕΚΕΑ κατατάσσει σήμερα στην παλαιότερη νομοθεσία της αιμοδοσίας, προβλέπει ότι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση μπορεί να εκτελείται με την ευθύνη ειδικού αιματολόγου/ιατρού της Αιμοδοσίας, σύμφωνα με τα γενικώς ισχύοντα επιστημονικά δεδομένα.

Η ίδια απόφαση περιγράφει για τις διαδικασίες πλασμαφαίρεσης απαιτήσεις για άσηπτες συνθήκες, κατάλληλο εξοπλισμό και εξειδικευμένο νοσηλευτικό ή τεχνολογικό προσωπικό.

Χρειάζεται εδώ μία σημαντική νομική διευκρίνιση: η συγκεκριμένη απόφαση αποτελεί παλαιότερο κανονιστικό πλαίσιο της αιμοδοσίας και δεν είναι από μόνη της η πλήρης απάντηση για τη σημερινή αδειοδότηση κάθε θεραπευτικής μονάδας. Το σημερινό σύστημα έχει στο μεταξύ αναδιοργανωθεί με τον ν. 3402/2005 και μεταγενέστερες διατάξεις.

Δεν είναι το μηχάνημα από μόνο του που κάνει νόμιμη τη θεραπεία

Αυτό είναι ίσως και το πιο ενδιαφέρον σημείο. Η ύπαρξη ενός μηχανήματος πλασμαφαίρεσης δεν αρκεί από μόνη της για να καταστήσει έναν χώρο κατάλληλο ή αδειοδοτημένο για τη συγκεκριμένη θεραπεία.

Στη διαδικασία εμπλέκονται αγγειακή πρόσβαση, εξωσωματική κυκλοφορία αίματος, αντιπηκτική αγωγή και ανταλλαγή σημαντικού όγκου πλάσματος. Παράλληλα, πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός, η οξυγόνωση και η ισορροπία υγρών, ενώ πρέπει να υπάρχει δυνατότητα αντιμετώπισης επιπλοκών.

Οι γιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του «Αλεξάνδρα», Κωνσταντίνος Γιάννακας και Θάνος Δημόπουλος, επισημαίνουν ότι η πλασμαφαίρεση πρέπει να πραγματοποιείται σε οργανωμένη μονάδα αφαίρεσης ή αιμοδοσίας, με εξειδικευμένο προσωπικό, κατάλληλο εξοπλισμό και πρωτόκολλα αντιμετώπισης επιπλοκών.

Πριν από τη συνεδρία απαιτείται, κατά τους ίδιους, αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, αξιολόγηση της αγγειακής πρόσβασης και της καρδιοαναπνευστικής κατάστασης, ενώ κατά τη διάρκειά της ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή παρακολούθηση.

Αιματολόγοι και νεφρολόγοι στην πράξη

Στο Νοσοκομείο «Μεταξά» λειτουργεί Τμήμα Θεραπευτικής Αιμαφαίρεσης, στο οποίο πραγματοποιούνται πλασμαφαίρεση, λευκαφαίρεση και αιμοπεταλιαφαίρεση και υπεύθυνος του τμήματος είναι αιματολόγος.

Στο «Αττικόν», η Αιματολογική Μονάδα περιλαμβάνει Μονάδα Ημερήσιας Νοσηλείας, στην οποία υποβάλλονται σε θεραπευτική πλασμαφαίρεση ασθενείς ολόκληρου του νοσοκομείου όταν υπάρχει σχετική ένδειξη. Παράλληλα, στο ίδιο νοσοκομείο λειτουργεί και Μονάδα Τεχνητού Νεφρού και πλασμαφαίρεσης.

Στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου η Μονάδα Θεραπευτικής Πλασμαφαίρεσης λειτουργεί στο πλαίσιο της Νεφρολογικής Κλινικής και διαθέτει εξειδικευμένο εξοπλισμό για πλασμαφαίρεση, ανοσοπροσρόφηση και LDL-αφαίρεση.

Αντίστοιχα, η Α΄ Νεφρολογική Κλινική του Ιπποκρατείου Θεσσαλονίκης διαθέτει Μονάδα Θεραπευτικής Πλασμαφαίρεσης και Αιμοπροσρόφησης, στην οποία πραγματοποιούνται περίπου 200 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης τον χρόνο.

Η εικόνα αυτή δείχνει ότι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση αποτελεί εξειδικευμένη δραστηριότητα οργανωμένων αιματολογικών ή νεφρολογικών δομών, με γιατρούς και νοσηλευτές εκπαιδευμένους στη συγκεκριμένη μέθοδο.

Άλλο ποιος ζητά τη θεραπεία και άλλο ποιος την εκτελεί

Υπάρχει ακόμη μία σημαντική διάκριση. Η πάθηση για την οποία απαιτείται πλασμαφαίρεση μπορεί να ανήκει σε διαφορετική ιατρική ειδικότητα. Ένας νευρολόγος, για παράδειγμα, μπορεί να αντιμετωπίζει ασθενή με μυασθένεια gravis ή σύνδρομο Guillain-Barré και να υπάρχει ένδειξη για θεραπευτική πλασμαφαίρεση. Αντίστοιχα, η μέθοδος χρησιμοποιείται σε αιματολογικές, νεφρολογικές, ανοσολογικές και άλλες σοβαρές παθήσεις.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ο γιατρός της αρχικής ειδικότητας πραγματοποιεί μόνος του τη διαδικασία στο ιατρείο του.

Η θεραπευτική ένδειξη και η εκτέλεση της ίδιας της αιμαφαίρεσης είναι δύο διαφορετικά πράγματα. Η δεύτερη απαιτεί οργανωμένη μονάδα και ομάδα με γνώση της εξωσωματικής κυκλοφορίας του αίματος, της αγγειακής πρόσβασης, της αντιπηκτικής αγωγής, της διαχείρισης των υγρών αντικατάστασης και των πιθανών επιπλοκών.

Και γυναικολόγος;

Εδώ βρίσκεται το κρίσιμο ερώτημα που ανακύπτει από την υπόθεση Μαζωνάκη.

Η Γυναικολογία δεν προκύπτει ούτε από το ειδικό πλαίσιο για την αιμοδοσία ούτε από την οργανωμένη νοσοκομειακή πρακτική ως ειδικότητα που αυτοτελώς έχει την επιστημονική ευθύνη μιας μονάδας θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης.

Αυτό δεν επιτρέπει από μόνο του το συμπέρασμα ότι οποιαδήποτε συμμετοχή ενός γυναικολόγου σε μια ιατρική διαδικασία είναι παράνομη. Ούτε υπάρχει διάταξη που να λέει απλώς ότι «ο γυναικολόγος απαγορεύεται να βρίσκεται σε πλασμαφαίρεση».

Εάν όμως επιβεβαιωθεί ότι στην επίμαχη περίπτωση γυναικολόγος είχε αναλάβει μόνη της τη θεραπευτική πλασμαφαίρεση και την επιστημονική ευθύνη της διαδικασίας, χωρίς οργανωμένη μονάδα αιμαφαίρεσης και χωρίς αιματολόγο, νεφρολόγο ή άλλο γιατρό με την απαιτούμενη σχετική αρμοδιότητα και εμπειρία, τότε προκύπτει ένα σαφές και σοβαρό ζήτημα προς διερεύνηση.

Αυτό ακριβώς θα πρέπει να αποσαφηνίσουν οι αρμόδιες αρχές: ποιος αποφάσισε τη θεραπεία, ποιος την εκτελούσε, ποιος είχε την επιστημονική ευθύνη και με ποια ιδιότητα και εκπαίδευση.

Η «αντίστοιχη ειδικότητα» και η επιστημονική ευθύνη

Το Π.Δ. 84/2001 έχει και μία ακόμη κρίσιμη πρόβλεψη για τους ιδιωτικούς φορείς ΠΦΥ: όπου προβλέπεται επιστημονικός υπεύθυνος για συγκεκριμένη παροχή υπηρεσιών, αυτός πρέπει να είναι γιατρός αντίστοιχης ειδικότητας, με τα απαιτούμενα προσόντα και, όταν χρησιμοποιείται ειδικός επιστημονικός εξοπλισμός, με τις προβλεπόμενες προϋποθέσεις για τη χρήση του.

Το πλαίσιο, δηλαδή, δεν αντιμετωπίζει την άδεια άσκησης της Ιατρικής ως γενική εξουσιοδότηση για κάθε εξειδικευμένη πράξη. Συνδέει την υπηρεσία που παρέχεται με το αντικείμενο της ειδικότητας, τον επιστημονικά υπεύθυνο και τον συγκεκριμένο εξοπλισμό.

Αυτό αποκτά ιδιαίτερη βαρύτητα όταν πρόκειται για μια διαδικασία όπως η πλασμαφαίρεση.

Τι ισχύει για τις ιδιωτικές κλινικές

Το ότι η πλασμαφαίρεση συνδέεται με οργανωμένη νοσοκομειακή περίθαλψη δεν σημαίνει ότι αποκλείεται εξ ορισμού ο ιδιωτικός τομέας.

Οι ιδιωτικές κλινικές λειτουργούν όμως με διαφορετικό και αυστηρότερο καθεστώς από ένα απλό ιδιωτικό ιατρείο. Ο ν. 4600/2019 προβλέπει άδεια λειτουργίας της κλινικής, συγκεκριμένα τμήματα και ειδικές μονάδες, καθώς και προδιαγραφές για τον εξοπλισμό και το προσωπικό τους. Η άδεια μπορεί να τροποποιείται όταν προστίθενται νέα τμήματα ή ειδικές μονάδες, έπειτα από έλεγχο των σχετικών προδιαγραφών.

Επομένως, το κρίσιμο ερώτημα για έναν ιδιωτικό φορέα δεν είναι απλώς «έχει γιατρό και μηχάνημα;», αλλά τι ακριβώς προβλέπει η άδεια λειτουργίας του, ποια μονάδα διαθέτει, ποιο είναι το δηλωμένο προσωπικό και εάν πληροί τις απαιτήσεις για τη συγκεκριμένη ιατρική πράξη.

Τα τέσσερα πράγματα που πρέπει να ελέγχονται

Στην πράξη, για να απαντηθεί εάν μια θεραπευτική πλασμαφαίρεση πραγματοποιείται νόμιμα και με τις απαιτούμενες προδιαγραφές, πρέπει να εξετάζονται μαζί τέσσερα στοιχεία: η άδεια και το είδος της δομής, ο δηλωμένος και κατάλληλος εξοπλισμός, η επιστημονική ευθύνη και ειδικότητα των γιατρών και η ύπαρξη εκπαιδευμένου προσωπικού και υποδομής παρακολούθησης και αντιμετώπισης επιπλοκών.

Και αυτή ακριβώς είναι η διαφορά ανάμεσα στο να υπάρχει ένα μηχάνημα πλασμαφαίρεσης μέσα σε έναν χώρο και στο να λειτουργεί εκεί νομίμως και με ασφάλεια μια οργανωμένη υπηρεσία θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης.

Νατάσα, αυτό εγώ θα το έβγαζα. Έχει χρηστική αξία και παράλληλα απαντά στο ουσιαστικό ερώτημα που έχει προκύψει από την υπόθεση Μαζωνάκη χωρίς να προδικάζει την έρευνα. Το πιο δυνατό εύρημα είναι ακριβώς ότι «είχα άδεια ιατρείου» και «είχα δηλώσει ένα μηχάνημα» δεν είναι από μόνα τους απάντηση στο εάν επιτρεπόταν η συγκεκριμένη πράξη.