Γονίδια BRCA1 και BRCA2: Πόσο μπορεί να καθυστερήσει με ασφάλεια η προληπτική αφαίρεση ωοθηκών και σαλπίγγων;

Για τις γυναίκες που φέρουν παθογόνες παραλλαγές στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2, η προληπτική αφαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών αποτελεί μία από τις σημαντικότερες παρεμβάσεις για τη μείωση του κινδύνου καρκίνου. Ωστόσο, το πότε πρέπει να πραγματοποιηθεί η επέμβαση αποτελεί συχνά μια δύσκολη απόφαση, καθώς πρέπει να σταθμιστεί ο αυξανόμενος με την ηλικία ογκολογικός κίνδυνος έναντι της απώλειας της γονιμότητας και των συνεπειών της πρόωρης χειρουργικής εμμηνόπαυσης.

Nέα δεδομένα που δημοσιεύθηκαν στο JAMA Surgery επιχειρούν να ποσοτικοποιήσουν αυτόν τον κίνδυνο και να δείξουν τι μπορεί να σημαίνει στην πράξη η αναβολή της προληπτικής επέμβασης σε διαφορετικές ηλικίες.

Οι παθογόνες παραλλαγές των BRCA1 και BRCA2 αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου των ωοθηκών και των σαλπίγγων. Παράλληλα, δεν διαθέτουμε σήμερα αποτελεσματική μέθοδο προσυμπτωματικού ελέγχου που να έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα από τη νόσο. Για τον λόγο αυτό, η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή μείωσης κινδύνου αποτελεί κεντρικό στοιχείο της πρόληψης για τις γυναίκες που φέρουν αυτές τις γενετικές παραλλαγές.

Η νέα προοπτική μελέτη συμπεριέλαβε 5.713 γυναίκες με παθογόνες παραλλαγές BRCA, οι οποίες παρακολουθήθηκαν σε 24 διεθνή κέντρα. Από αυτές, 4.286 ήταν φορείς BRCA1 και 1.427 BRCA2. Η μέση ηλικία κατά την ένταξη στη μελέτη ήταν 42 έτη και η μέση διάρκεια παρακολούθησης 4,4 έτη. Στο διάστημα αυτό καταγράφηκαν 249 περιπτώσεις καρκίνου των ωοθηκών, 225 σε φορείς BRCA1 και 24 σε φορείς BRCA2.

Οι ερευνητές υπολόγισαν ότι για μια γυναίκα ηλικίας 30 ετών ο υπολειπόμενος διά βίου κίνδυνος καρκίνου των ωοθηκών έφθανε το 55,0% για τις φορείς BRCA1 και το 24,1% για τις φορείς BRCA2.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η εκτίμηση του κινδύνου που συνεπάγεται η καθυστέρηση της προληπτικής επέμβασης. Για μια 30χρονη φορέα BRCA1, εάν η επέμβαση πραγματοποιούνταν στην ηλικία των 40 ετών, ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου έως τότε ήταν 4,2%. Εάν αναβαλλόταν έως τα 45 έτη, ο κίνδυνος αυξανόταν στο 12,1%, ενώ εάν πραγματοποιούνταν στα 50 έτη έφθανε το 23,9%. Στις φορείς BRCA2, η αύξηση του κινδύνου εμφανιζόταν αργότερα: για μια γυναίκα ηλικίας 30 ετών που θα ανέβαλλε την επέμβαση έως τα 50 έτη, ο αντίστοιχος εκτιμώμενος κίνδυνος ήταν 3,5%.

Ένα ακόμη σημαντικό εύρημα είναι ότι ο κίνδυνος δεν εξαφανίζεται στις μεγαλύτερες ηλικίες. Ακόμη και στην ηλικία των 75 ετών, ο υπολειπόμενος διά βίου κίνδυνος υπολογίστηκε σε 8,4% για τις φορείς BRCA1 και 3,7% για τις φορείς BRCA2, στοιχείο που μπορεί να έχει σημασία στη συμβουλευτική μεγαλύτερων γυναικών που δεν έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε προληπτική επέμβαση.

Το συνοδευτικό άρθρο του JAMA Surgery αναδεικνύει παράλληλα την πολυπλοκότητα αυτής της απόφασης. Η αφαίρεση των ωοθηκών πριν από τη φυσιολογική εμμηνόπαυση συνεπάγεται άμεση απώλεια της γονιμότητας και πρόωρη χειρουργική εμμηνόπαυση. Επομένως, η συζήτηση με τις γυναίκες που φέρουν BRCA1/2 πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο τον ογκολογικό κίνδυνο, αλλά και ζητήματα αναπαραγωγικού σχεδιασμού, διαχείρισης των συνεπειών της εμμηνόπαυσης και, όπου είναι κατάλληλο, ορμονικής θεραπείας.

Μία στρατηγική που βρίσκεται υπό διερεύνηση είναι η σαλπιγγεκτομή με καθυστερημένη ωοθηκεκτομή: αρχικά αφαιρούνται οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες διατηρούνται μέχρι μεγαλύτερη ηλικία, ώστε να καθυστερήσει η χειρουργική εμμηνόπαυση. Ωστόσο, η ογκολογική ασφάλεια αυτής της προσέγγισης δεν έχει ακόμη αποδειχθεί και η στρατηγική εξακολουθεί να αξιολογείται σε προοπτικές μελέτες.

Τα νέα δεδομένα δεν δίνουν μία μοναδική ηλικία που να είναι κατάλληλη για όλες τις γυναίκες. Προσφέρουν, όμως, κάτι ιδιαίτερα χρήσιμο: μια πιο συγκεκριμένη εκτίμηση του κινδύνου που συνοδεύει την αναβολή της επέμβασης. Η διαφορά μεταξύ BRCA1 και BRCA2 είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς ο κίνδυνος εμφανίζεται νωρίτερα και αυξάνεται ταχύτερα στις φορείς BRCA1. Έτσι, η απόφαση για τον χρόνο της προληπτικής χειρουργικής μπορεί να γίνεται περισσότερο εξατομικευμένα, συνδυάζοντας τον γενετικό κίνδυνο με την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης και τις προτεραιότητες κάθε γυναίκας.