Νέοι τρόποι ελέγχου του ιδιωτικού τομέα για τη μείωση των υπερχρεώσεων στις κλινικές

Ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) προχωρά σε σημαντικές αλλαγές του τρόπου ελέγχου των νοσηλειών στις ιδιωτικές κλινικές, με στόχο τη μείωση των υπερχρεώσεων και την καταπολέμηση της απάτης.

Το σχέδιο που αναμένεται να υλοποιηθεί πλήρως σε δύο χρόνια από σήμερα και το οποίο έχει θέσει σε εφαρμογή ο ΕΟΠΥΥ για την καταπολέμηση των υπερχρεώσεων από ιδιωτικές κλινικές και κέντρα αποκατάστασης, περιλαμβάνει τον έλεγχο εκατοντάδων χιλιάδων νοσηλειών μέσω του συστήματος real-time, που καθιερώθηκε με τον νόμο 5086/2024.

Η διαδικασία αυτή συνδυάζει τον κλινικό και διοικητικό έλεγχο των νοσηλειών την ώρα που πραγματοποιούνται και πριν τιμολογηθούν, εξασφαλίζοντας μεγαλύτερη διαφάνεια.

Η ανάγκη προέκυψε μετά από τις πρόσφατες αποκαλύψεις για τα κυκλώματα που εκμεταλλεύονται τα «κενά» του συστήματος ώστε να αποκομίζουν παράνομα κέρδη εκατομμυρίων ευρώ.

Νοσηλείες και δαπάνες Υγείας
Σύμφωνα με τα στοιχεία για το 2023, ο ΕΟΠΥΥ θα ελέγχει περίπου 660.000 νοσηλείες ετησίως σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές (εκτός ψυχιατρικών) και 40.000 σε κέντρα αποκατάστασης.

Οι δαπάνες για αυτές τις νοσηλείες ανέρχονται συνολικά στα 583 εκατομμύρια ευρώ. Αυτό σημαίνει ότι ο έλεγχος αυτός αφορά μεγάλο μέρος των νοσηλειών που επιβαρύνουν τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ, κάτι που καθιστά τη διαδικασία αυτή κρίσιμη για τον περιορισμό της σπατάλης.

Έλεγχοι σε πραγματικό χρόνο
Το σχέδιο του ΕΟΠΥΥ προβλέπει τη διενέργεια ελέγχων από ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς (Ι.Ε.Φ.), οι οποίοι θα παρακολουθούν τη νοσηλεία σε πραγματικό χρόνο.

Ο έλεγχος θα περιλαμβάνει:

• την παρακολούθηση της εξέλιξης της νοσηλείας
• την καταγραφή των ιατρικών πράξεων και των επεμβάσεων, καθώς και
• τον τελικό έλεγχο πριν από το εξιτήριο

Ο στόχος είναι να αποτραπούν περιπτώσεις υπερβολικών χρεώσεων ή αναίτιων ιατρικών πράξεων
Το σύστημα αυτό είναι εμπνευσμένο από τις πρακτικές των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών, που εφαρμόζουν αντίστοιχους ελέγχους στις υπηρεσίες υγείας, τις οποίες παρέχουν στους ασφαλισμένους τους.

Το μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι ο έλεγχος πραγματοποιείται την ίδια στιγμή με τη νοσηλεία, κάτι που σημαίνει ότι οι διορθώσεις γίνονται άμεσα και πριν χρεωθούν οι υπηρεσίες.

Η συμβολή των ιδιωτικών ελεγκτικών φορέων
Οι ιδιωτικοί ελεγκτικοί φορείς (Ι.Ε.Φ.) που θα αναλάβουν τη διαδικασία αυτή θα πρέπει να έχουν εξειδικευμένο ιατρικό και διοικητικό προσωπικό, κατάλληλο για τη διενέργεια των ελέγχων.

Οι έλεγχοι θα πραγματοποιούνται με βάση τις αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής (Evidence-Based Medicine) και τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΕΟΠΥΥ. Το προσωπικό των Ι.Ε.Φ. θα έχει πρόσβαση σε ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, στον οποίο θα περιλαμβάνονται όλα τα σχετικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που αφορούν κάθε νοσηλεία.

Αυτός ο ηλεκτρονικός φάκελος θα λειτουργεί μέσω των πληροφοριακών συστημάτων του ΕΟΠΥΥ, παρέχοντας μια ολοκληρωμένη εικόνα για κάθε περιστατικό και επιτρέποντας στον ΕΟΠΥΥ να έχει άμεση εικόνα της εξέλιξης κάθε νοσηλείας.

Ο φάκελος θα τηρεί τους κανόνες προστασίας των προσωπικών δεδομένων.

Η συμβολή της Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών
Σε περίπτωση διαφωνίας μεταξύ ιδιωτικών κλινικών και ΕΟΠΥΥ σχετικά με τα αποτελέσματα των ελέγχων, η διαφωνία θα επιλύεται από μια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών.

Η πρωτοβάθμια επιτροπή θα αποτελείται από εκπροσώπους τόσο του ελεγκτικού φορέα όσο και της κλινικής, ενώ αν δεν υπάρξει συμφωνία, η υπόθεση θα παραπέμπεται σε δευτεροβάθμια επιτροπή με τη συμμετοχή και ενός ανεξάρτητου ιατρού εγνωσμένου κύρους. Το τελικό αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας θα είναι δεσμευτικό και θα καθορίζει την αποζημίωση της κλινικής από τον ΕΟΠΥΥ.

Προϋπολογισμός έργου και χρόνος υλοποίησης
Το σχέδιο ελέγχων του ΕΟΠΥΥ έχει συνολικό προϋπολογισμό 39,76 εκατομμύρια ευρώ και θα υλοποιηθεί μέσα σε δύο χρόνια. Στο πλαίσιο αυτό, ο ΕΟΠΥΥ θα παρακολουθεί την εφαρμογή των ελέγχων με βάση στατιστικά δεδομένα και βασικούς δείκτες ποιότητας (KPIs) που θα έχουν συμφωνηθεί με τους ιδιωτικούς φορείς.

Η διαδικασία αυτή αναμένεται να εξασφαλίσει τη βέλτιστη αξιοποίηση των πόρων του Οργανισμού, ενώ παράλληλα θα περιορίσει τα φαινόμενα σπατάλης και υπερβολικών χρεώσεων. Η μεταρρύθμιση αυτή ανταποκρίνεται στις ανάγκες για πιο αποτελεσματική διαχείριση ειδικά σε έναν φορέα όπου οι καταγγελίες για υπερχρεώσεις είναι συχνές.

Πηγή: Γιάννα Σουλάκη / Iatropedia.gr