HTA, βιωσιμότητα και ισότιμη πρόσβαση: Ένα δίκαιο σύστημα αξιολόγησης χτίζει εμπιστοσύνη

Η αξιολόγηση των ορφανών φαρμάκων απαιτεί επιστημονική τεκμηρίωση, αναλογικότητα και ουσιαστική συμμετοχή των ασθενών και των ειδικών που γνωρίζουν τις Σπάνιες Παθήσεις.

Η συζήτηση για την Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας (Health Technology Assessment – HTA) συχνά εγκλωβίζεται σε ένα δίλημμα: από τη μία η πρόσβαση των ασθενών στην καινοτομία και από την άλλη η ανάγκη ελέγχου της φαρμακευτικής δαπάνης. Στην πραγματικότητα, ένα ώριμο σύστημα HTA δεν καλείται να επιλέξει μεταξύ των δύο. Καλείται να τα συμφιλιώσει.

Σε ένα περιβάλλον όπου οι θεραπευτικές δυνατότητες αυξάνονται, αλλά οι διαθέσιμοι δημόσιοι πόροι παραμένουν πεπερασμένοι, κανένα σύστημα Υγείας δεν μπορεί να χρηματοδοτεί κάθε νέα τεχνολογία χωρίς αξιολόγηση. Η βιωσιμότητα προϋποθέτει επιλογές που βασίζονται στην κλινική αξία, στην προστιθέμενη θεραπευτική ωφέλεια, στην ακάλυπτη ιατρική ανάγκη και στην ορθολογική κατανομή των πόρων.

Αυτός ακριβώς είναι ο ρόλος του HTA: όχι να αποτελεί έναν ακόμη μηχανισμό περιορισμού της δαπάνης, αλλά να απαντά σε ένα ουσιαστικότερο ερώτημα: ποια αξία αγοράζει το σύστημα Υγείας με τους πόρους που διαθέτει;

Η ιδιαίτερη οικονομία των ορφανών φαρμάκων

Η ανάπτυξη μιας θεραπείας για μία σπάνια ή υπερσπάνια πάθηση πραγματοποιείται εξ ορισμού σε πολύ μικρότερο αριθμό ασθενών. Οι κλινικές μελέτες έχουν συχνά μικρότερα δείγματα, οι πληθυσμοί μπορεί να είναι εξαιρετικά ετερογενείς, τα δεδομένα φυσικής ιστορίας περιορισμένα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία που να μπορεί να λειτουργήσει ως κατάλληλος συγκριτής.

Αυτό δεν σημαίνει ότι τα ορφανά φάρμακα πρέπει να εξαιρούνται από την αξιολόγηση. Το αντίθετο: ακριβώς επειδή συχνά συνοδεύονται από υψηλό κόστος και μεγαλύτερη αβεβαιότητα, η συστηματική αξιολόγησή τους είναι απαραίτητη.

Σημαίνει, όμως, ότι η αξιολόγηση πρέπει να είναι αναλογική προς την κλινική και επιστημονική πραγματικότητα της νόσου. Η εφαρμογή των ίδιων απαιτήσεων τεκμηρίωσης που χρησιμοποιούνται για ένα φάρμακο το οποίο μελετάται σε χιλιάδες ασθενείς σε μία θεραπεία για μία υπερσπάνια νόσο μπορεί να δημιουργήσει μία φαινομενικά ίση, αλλά ουσιαστικά άνιση διαδικασία.

Η αναλογικότητα δεν αποτελεί χαλάρωση των κριτηρίων. Αποτελεί προϋπόθεση ορθής αξιολόγησης.

Πόσο αξίζει η επιβράδυνση μιας μη αναστρέψιμης νόσου;

Στα χρόνια, προοδευτικά και μη αναστρέψιμα σπάνια νοσήματα, η κλινική αξία δεν εκφράζεται πάντοτε ως θεαματική βελτίωση.

Η διατήρηση της βάδισης για περισσότερα χρόνια, η επιβράδυνση της απώλειας της αναπνευστικής λειτουργίας, η διατήρηση της κατάποσης ή της αυτοεξυπηρέτησης, ακόμη και η σταθεροποίηση μιας νόσου που διαφορετικά θα εξελισσόταν, μπορεί να συνιστούν εξαιρετικά σημαντικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Για αυτό το HTA πρέπει να εξετάζει όχι απλώς εάν ένα αποτέλεσμα είναι αριθμητικά «μεγάλο», αλλά εάν είναι κλινικά σημαντικό, λαμβάνοντας υπόψη τη φυσική ιστορία, τη σοβαρότητα της νόσου, την ακάλυπτη ανάγκη και τα αποτελέσματα που έχουν πραγματική σημασία για τον ασθενή.

Ένα δίκαιο HTA χρειάζεται αυτούς που γνωρίζουν τη νόσο

Ποιος, όμως, μπορεί να κρίνει τι αποτελεί πραγματικά σημαντικό θεραπευτικό αποτέλεσμα σε μία υπερσπάνια νόσο;

Η τεχνική επάρκεια των αξιολογητών είναι απαραίτητη, αλλά δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη βαθιά γνώση μιας συγκεκριμένης πάθησης. Σε ορισμένα Σπάνια Νοσήματα, η πραγματική κλινική εμπειρία συγκεντρώνεται σε ελάχιστους ειδικούς.

Δίπλα τους πρέπει να βρίσκεται και ο ασθενής. Όχι ως συμβολική παρουσία, αλλά ως κατάλληλα εκπαιδευμένος ασθενής από τις ακαδημίες ΗΤΑ της Ένωσης Σπανίων Ασθενών Ελλάδος, της Ευρωπαικής Ακαδημίας Ασθενών EUPATI και άλλες, που μπορεί να εξηγήσει ποιες εκβάσεις έχουν πραγματική σημασία, ποια μεταβολή αλλάζει ουσιαστικά την καθημερινότητα και ποιο επίπεδο αβεβαιότητας μπορεί να είναι αποδεκτό όταν η εναλλακτική είναι η μη αναστρέψιμη εξέλιξη της νόσου.

Η κατεύθυνση αυτή δεν αποτελεί απλώς αίτημα της κοινότητας των Σπάνιων Παθήσεων. Είναι ήδη ενσωματωμένη στο νέο ευρωπαϊκό πλαίσιο HTA.

Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή προβλέπει τη συμμετοχή ασθενών, φροντιστών και κλινικών εμπειρογνωμόνων στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, και στο ΗΤΑ στις Κοινές Κλινικές Αξιολογήσεις (Joint Clinical Assessments – JCA) και στις Κοινές Επιστημονικές Διαβουλεύσεις (Joint Scientific Consultations – JSC). Η συμμετοχή τους μπορεί να ξεκινά ήδη από το κρίσιμο στάδιο του scoping, όταν διαμορφώνεται το PICO και καθορίζονται ο πληθυσμός, η παρέμβαση, οι συγκριτικές θεραπείες και οι εκβάσεις που θα αξιολογηθούν.

Για τις σπάνιες και πολύπλοκες παθήσεις, το ευρωπαϊκό πλαίσιο προβλέπει επίσης την αξιοποίηση της εξειδικευμένης γνώσης που συγκεντρώνεται στα Ευρωπαϊκά Δίκτυα Αναφοράς (ERNs), καθώς και των σχετικών δικτύων ασθενών και ευρωπαϊκών πηγών πληροφόρησης.

Ακόμη πιο χαρακτηριστική είναι η ευρωπαϊκή προσέγγιση στις συγκρούσεις συμφερόντων. Ο Εκτελεστικός Κανονισμός (ΕΕ) 2024/2745 αναγνωρίζει ρητά ότι, σε εξαιρετικές περιπτώσεις — αναφέροντας ως παράδειγμα τις Σπάνιες Παθήσεις — μπορεί να μην υπάρχει διαθέσιμος εμπειρογνώμονας με την απαιτούμενη εις βάθος εξειδίκευση που να είναι πλήρως απαλλαγμένος από σύγκρουση συμφερόντων. Σε αυτές τις περιπτώσεις προβλέπεται η δυνατότητα κατάλληλης συμμετοχής του, με διαφανή διαχείριση της σύγκρουσης. Αντίστοιχη πρόβλεψη υπάρχει όταν ο αποκλεισμός θα οδηγούσε στην απουσία ασθενούς ή κλινικού εμπειρογνώμονα από την ευρωπαϊκή αξιολόγηση.

Η ευρωπαϊκή αυτή προσέγγιση έχει ιδιαίτερη σημασία και για τη διαμόρφωση του ελληνικού συστήματος HTA. Δεν ζητείται από την Ελλάδα να δημιουργήσει μία ειδική «εξαίρεση» για τις Σπάνιες Παθήσεις. Ζητείται να ενσωματώσει στο εθνικό σύστημα την αναλογικότητα που το ίδιο το ευρωπαϊκό πλαίσιο έχει ήδη αναγνωρίσει ως αναγκαία.

Η συμμετοχή του ασθενούς και του κλινικού εμπειρογνώμονα με εμπειρία και γνώση στην συγκεκριμένη σπάνια νόσο είναι απαραίτητη, ενώ όχι μόνο δεν αποδυναμώνει την επιστημονική αξιολόγηση αλλά την κάνει πληρέστερη. Και δημιουργεί κάτι εξίσου σημαντικό, εμπιστοσύνη.

Όταν οι αποφάσεις λαμβάνονται με τη συμμετοχή εκείνων που γνωρίζουν πραγματικά τη νόσο και εκείνων που ζουν με αυτήν, η διαδικασία αποκτά μεγαλύτερη διαφάνεια, επιστημονική αξιοπιστία και νομιμοποίηση. Ακόμη και μία δύσκολη ή αρνητική απόφαση γίνεται περισσότερο κατανοητή όταν είναι σαφές ότι ελήφθη με τα κατάλληλα δεδομένα, τη σωστή εξειδίκευση και την ουσιαστική συμμετοχή των ανθρώπων που αφορά.

Ένα δίκαιο HTA δεν παράγει μόνο καλύτερες αξιολογήσεις. Παράγει εμπιστοσύνη στις αποφάσεις του συστήματος Υγείας.

Από τον πληθυσμό της νόσου στον θεραπευτικό πληθυσμό

Η εποχή της ιατρικής ακριβείας αλλάζει και την έννοια του «πληθυσμού».

Μία θεραπεία μπορεί να αφορά μόνο ασθενείς με συγκεκριμένη μετάλλαξη, γονότυπο, βιοδείκτη, ηλικία ή στάδιο της νόσου. Συνεπώς, το κατάλληλο μέτρο δεν είναι πάντοτε ο συνολικός πληθυσμός μιας σπάνιας πάθησης, αλλά ο θεραπευτικός πληθυσμός της συγκεκριμένης εγκεκριμένης ένδειξης.

Διαφορετικά δημιουργείται το παράδοξο μία στοχευμένη θεραπεία να μειονεκτεί στην αξιολόγηση ακριβώς επειδή η επιστήμη έχει καταφέρει να προσδιορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια ποιοι ασθενείς μπορούν πραγματικά να ωφεληθούν από αυτήν.

Βιωσιμότητα δεν σημαίνει μόνο χαμηλότερη φαρμακευτική δαπάνη

Το κόστος μιας Σπάνιας Πάθησης δεν εξαντλείται στη φαρμακευτική δαπάνη. Περιλαμβάνει νοσηλείες, διαγνωστικές εξετάσεις, αποκατάσταση, υποστηρικτικές υπηρεσίες, αναπηρία, απώλεια παραγωγικότητας των ασθενών και των φροντιστών και ευρύτερο κοινωνικό κόστος.

Μία θεραπεία με υψηλό άμεσο κόστος μπορεί να δημιουργεί σημαντική αξία εάν αποτρέπει μη αναστρέψιμη αναπηρία, μειώνει επιπλοκές ή νοσηλείες και διατηρεί για περισσότερο χρόνο τη λειτουργικότητα και την αυτονομία.

Αυτό ασφαλώς δεν σημαίνει ότι κάθε υψηλή τιμή είναι δικαιολογημένη. Σημαίνει ότι τιμή, κόστος και αξία δεν είναι ταυτόσημες έννοιες.

Η βιωσιμότητα, επομένως, δεν μπορεί να σημαίνει απλώς χαμηλότερη φαρμακευτική δαπάνη. Πρέπει να σημαίνει καλύτερη αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων με βάση τη συνολική αξία που δημιουργείται για τον ασθενή, το σύστημα Υγείας και την κοινωνία.

Ισότιμη πρόσβαση: όταν το «ίδιο» δεν σημαίνει πάντοτε «δίκαιο»

Υπάρχει, τέλος, μία διάσταση που δεν μπορεί να αποτιμηθεί αποκλειστικά με δημοσιονομικούς δείκτες: η ισοτιμία στην πρόσβαση στην Υγεία.

Σε ένα δημόσιο σύστημα Υγείας, κάθε πολίτης πρέπει να έχει ισότιμη δυνατότητα πρόσβασης σε μία αποτελεσματική θεραπεία όταν τη χρειάζεται, ανεξάρτητα από το εάν η πάθησή του αφορά εκατοντάδες χιλιάδες ανθρώπους ή μερικές δεκάδες.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε θεραπεία πρέπει να αποζημιώνεται ανεξαρτήτως αποτελεσματικότητας, τεκμηρίωσης ή κόστους. Σημαίνει ότι η σπανιότητα της νόσου δεν μπορεί από μόνη της να μετατρέπεται σε μειονέκτημα κατά την αξιολόγηση.

Η ισοτιμία δεν σημαίνει ότι κάθε θεραπεία πρέπει να χρηματοδοτείται. Σημαίνει ότι κάθε ασθενής δικαιούται η θεραπεία που τον αφορά να αξιολογείται δίκαια.

Για τις Σπάνιες Παθήσεις, επομένως, η αναλογικότητα δεν αποτελεί προνομιακή μεταχείριση. Αποτελεί το εργαλείο που επιτρέπει στην ισότητα των κανόνων να μετατραπεί σε πραγματική ισοτιμία στην πρόσβαση.

Από τον έλεγχο της δαπάνης στη διαχείριση της αξίας

Η Ελλάδα χρειάζεται ένα HTA που να μπορεί να λέει «ναι» στην πραγματική καινοτομία, αλλά ταυτόχρονα να μπορεί να διαχειρίζεται την αβεβαιότητα και το κόστος της.

Στα ορφανά φάρμακα, εργαλεία όπως οι συμφωνίες επιμερισμού κινδύνου, η συλλογή δεδομένων πραγματικού κόσμου (real-world evidence), τα μητρώα ασθενών, η επαναξιολόγηση και οι συμφωνίες ελεγχόμενης εισόδου (managed-entry agreements) μπορούν να συνδέσουν την πρόσβαση με την παραγωγή πρόσθετης τεκμηρίωσης.

Παράλληλα, το Ταμείο Καινοτομίας μπορεί να αποτελέσει σημαντικό εργαλείο για θεραπείες υψηλής προστιθέμενης αξίας και υψηλής ακάλυπτης ανάγκης, υπό την προϋπόθεση ότι διαθέτει την αναγκαία ευελιξία για να ανταποκρίνεται και στις ιδιαιτερότητες των Σπάνιων και Υπερσπάνιων Παθήσεων.

Το ζητούμενο, τελικά, δεν είναι ένα HTA «φιλικό» προς τα φάρμακα ούτε ένα HTA προσανατολισμένο αποκλειστικά στη μείωση της δαπάνης.

Είναι ένα HTA φιλικό προς την αξία, την ισοτιμία και την εμπιστοσύνη.

Ένα σύστημα αρκετά αυστηρό ώστε να προστατεύει τους δημόσιους πόρους, αρκετά αναλογικό ώστε να αναγνωρίζει τις ιδιαιτερότητες των Σπάνιων Παθήσεων και αρκετά ανοικτό ώστε στις αποφάσεις του να συμμετέχουν οι ασθενείς και οι ειδικοί που πραγματικά γνωρίζουν τη νόσο.

Γιατί η πραγματική βιωσιμότητα δεν επιτυγχάνεται όταν ένα σύστημα Υγείας απλώς δαπανά λιγότερα.

Επιτυγχάνεται όταν κάθε ευρώ δημόσιας δαπάνης παράγει όσο το δυνατόν περισσότερη υγεία και κοινωνική αξία, όταν κάθε ασθενής έχει δίκαιη ευκαιρία πρόσβασης στην καινοτομία και όταν οι αποφάσεις λαμβάνονται με τρόπο που η κοινωνία μπορεί να κατανοεί και να εμπιστεύεται.

*Α΄ Αντιπρόεδρος στην Ένωση Σπανίων Ασθενών Ελλάδος,
Μέλος ΔΣ της Ένωσης Ασθενών Ελλάδος,
Μέλος PCWP (Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων)