Καρκίνος στομάχου: H πέμπτη πιο συχνή κακοήθεια παγκοσμίως

Ο Νοέμβριος είναι μήνας αφιερωμένος στον καρκίνο του στομάχου (November is Gastric Cancer Awareness Month), την πέμπτη πιο συχνή κακοήθεια παγκοσμίως με περίπου ένα εκατομμύριο νέες περιπτώσεις το χρόνο. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Αγγελική Ανδρικοπούλου, Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος), Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Παθολόγος, Καθηγήτρια Θεραπευτικής-Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) αναφέρουν ότι ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί και την πέμπτη κακοήθεια σε θνητότητα παγκοσμίως καθώς ευθύνεται για περίπου 660.000 θανάτους το χρόνο.

Τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης παρατηρούνται στην Ανατολική Ασία, την Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη και τη Νότια Αμερική. Κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου του στομάχου είναι η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H.pylori), η κατάχρηση αλκοόλ, το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Διατροφικοί παράγοντες όπως χαμηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών και υψηλή κατανάλωση επεξεργασμένων τροφίμων ευθύνονται επίσης ως ένα βαθμό. Η προσθήκη περισσότερων λαχανικών και φρούτων στη διατροφή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου κατά 37% ενώ η μείωση της κατάχρησης αλκοόλ μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κατά 39%.

…

Η επίπτωση του καρκίνου του στομάχου μειώνεται σταθερά τα τελευταία πενήντα έτη κυρίως λόγω της καλύτερης διατήρησης των τροφίμων, της εφαρμογής προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου (screening) στις ενδημικές χώρες (π.χ. Κορέα, Κίνα) και της θεραπείας της λοίμωξης από H.pylori. Ωστόσο, παρατηρείται μία αύξηση των περιπτώσεων σε νέα άτομα <50 ετών ειδικά στις χώρες με χαμηλή επίπτωση (π.χ. ΗΠΑ, Ηνωμένο Βασίλειο) και ταυτόχρονα μία αύξηση της εμφάνισης στον γυναικείο πληθυσμό και της εντόπισης κοντά στην συμβολή με τον οισοφάγο, στην γαστροοισοφαγική συμβολή. Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 68 έτη. Αξίζει να σημειωθεί όμως ότι περίπου το 2% των περιπτώσεων συναντάται σε άτομα ηλικίας κάτω των 34 ετών και 39% των περιπτώσεων σε ηλικίες 35-65. Μόνο το 3% των καρκίνων του στομάχου είναι κληρονομικοί δηλαδή προκαλούνται από κληρονομούμενα γονίδια.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, που αποτελεί έναν από τους κύριους προδιαθεσικούς παράγοντες είναι ένα βακτήριο που ζει στο βλεννογόνο του στομάχου και μεταδίδεται με το μολυσμένο νερό και τη τροφή. Πάνω από το 50% των ενήλικων έχει προσβληθεί από το H.pylori καθώς η μόλυνση εύκολα συμβαίνει στην παιδική ηλικία και συνήθως παραμένει ασυμπτωματική. Ωστόσο, λιγότερο από το 5% των φορέων τελικά θα αναπτύξουν καρκίνο του στομάχου. Το H.pylori ευθύνεται κυρίως για τους καρκίνους που αναπτύσσονται στο άπω τμήμα του στομάχου όπου συναντάται έως και στο 90% των περιπτώσεων. Η έγκαιρη ανίχνευση και η αντιμετώπιση της λοίμωξης από H.pylori με αντιβιοτική αγωγή μπορεί να μειώσει έως και 30-40% τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

Παρά την βελτίωση της πρόγνωσης τα τελευταία έτη, η πενταετής επιβίωση εάν η νόσος είναι τοπικά μόνο προχωρημένη είναι 32% και φτάνει μόλις το 6% επί ύπαρξης απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ωστόσο, τα τελευταία έτη η θεραπευτική αντιμετώπιση έχει αλλάξει δραματικά. Στην τοπικά εκτεταμένη νόσο, πλέον έχει καθιερωθεί η λήψη νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας προ του χειρουργείου με το σχήμα FLOT, δηλαδή τον συνδυασμό των 5FU, φολινικού οξέος, οξαλιπλατίνης και δοσεταξέλης. Φέτος ανακοινώθηκαν στο ετήσιο Διεθνές Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO 2024) τα αποτελέσματα μελέτης που συνέκρινε την προεγχειρητική θεραπεία με FLOT με την προσθήκη προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με FLOT ως νεοεπικουρική θεραπεία (μελέτη TOPGEAR).

…

Η μελέτη δεν έδειξε όφελος από την προσθήκη της ακτινοθεραπείας καθώς δεν βελτίωσε ούτε το διάστημα ελεύθερο υποτροπής ούτε τη συνολική επιβίωση. Παράλληλα, στο Αμερικανικό Συνέδριο Ογκολογίας (ASCO 2024) ανακοινώθηκε η μελέτη ESOPEC που συνέκρινε την νεοεπικουρική χημειοθεραπεία με FLOT έναντι της προεγχειρητικής χημειοακτινοθεραπείας στο αδενοκαρκίνωμα γαστροοισοφαγικής συμβολής και επίσης έδειξε όφελος από την χημειοθεραπεία με FLOT μειώνοντας κατά 30% τον κίνδυνο θανάτου. Ως εκ τούτου, για ασθενείς με πρώιμο καρκίνο στομάχου η ενδεδειγμένη θεραπεία περιλαμβάνει την λήψη χημειοθεραπείας χωρίς ακτινοθεραπεία προ του χειρουργείου και ακολούθως την χειρουργική επέμβαση με γαστρεκτομή μαζί με την αφαίρεση των παρακείμενων λεμφαδένων.

Στην μεταστατική νόσο ωστόσο νέα φάρμακα έχουν εισαχθεί πλέον στην κλινική πρακτική. Εάν η νόσος είναι μεταστατική γίνεται μοριακός έλεγχος για βιοδείκτες στα καρκινικά κύτταρα προκειμένου να καθοριστεί η βέλτιστη θεραπεία. Έτσι, γίνεται έλεγχος για τον υποδοχέα ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2), για τον συνδέτη του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου 1 (PD-L1) καθώς και για ανεπάρκεια στο σύστημα επιδιόρθωσης αναντιστοιχίας (MMR-ανεπάρκεια) ή μικροδορυφορική αστάθεια (MSI-high) δηλαδή για μεταλλάξεις σε ορισμένα γονίδια που εμπλέκονται στην επιδιόρθωση βλαβών που συμβαίνουν κατά την αντιγραφή του DNA.

Περίπου το 15% των καρκίνων του στομάχου παρουσιάζουν θετική έκφραση του HER2 υποδοχέα. Σε περίπτωση που πρόκειται για HER2-θετικό καρκίνο του στομάχου με θετική έκφραση PD-L1 η προσθήκη της θεραπείας με τραστουζουμάμπη έναντι του HER2 υποδοχέα και της ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη στην κλασική χημειοθεραπεία με οξαλιπλατίνη και 5-φθοριοουρακίλη/καπεσιταμπίνη έχει δείξει όφελος επιβίωσης.

…

Ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με τραστουζουμάμπη και ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη μείωσε κατά 20% στο συνολικό πληθυσμό και κατά 21% την πιθανότητα θανάτου στους PD-L1 θετικούς ασθενείς. Παράλληλα, η μελέτη DESTINY-Gastric01 έδειξε πως η θεραπεία με τραστουζουµάµπη δερουξτεκάνη, ένα σύζευγμα αντισώματος-φαρμάκου (ADC) που στοχεύει τον HER2 υποδοχέα και έχει φέρει επαναστατικά αποτελέσματα στον καρκίνο του μαστού έχει πολύ ελπιδοφόρα αποτελέσματα και στον προθεραπευμένο HER2-θετικό καρκίνο στομάχου.

Η θεραπεία με τραστουζουµάµπη δερουξτεκάνη έναντι της κλασικής χημειοθεραπείας αύξησε το ποσοστό ανταπόκρισης από 14% σε 51% στον προθεραπευμένο Her2 θετικό καρκίνο στομάχου καθώς και τη συνολική επιβίωση. Συνεπώς, πλέον η τραστουζουµάµπη δερουξτεκάνη αποτελεί μία σημαντική θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο στομάχου. Ένας νέος βιοδείκτης που μελετάται στον καρκίνο του στομάχου είναι η έκφραση της πρωτεϊνης claudin-18.2, μίας πρωτεΐνης που εκφράζεται στα φυσιολογικά κύτταρα του στομάχου και η έκφραση της διατηρείται ωστόσο σε πιο επιφανειακή θέση και στον καρκίνο του στομάχου.

Η έκφραση της πρωτεΐνης αυτής είναι σημαντική μετά την έγκριση από τον FDA της νέας θεραπείας με Zolbetuximab, ενός συζεύγματος αντισώματος-φαρμάκου (ADC) που στοχεύει την πρωτεΐνη claudin-18.2. Σε καρκίνους του στομάχου θετικούς για έκφραση claudin-18.2, δηλαδή με έκφραση άνω του 75% των καρκινικών κυττάρων η χορήγηση του zolbetuximab σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία με οξαλιπλατίνη και 5-φθοριοουρακίλη/καπεσιταμπίνη έδειξε όφελος και ως προς το διάστημα ελεύθερο υποτροπής και ως προς τη συνολική επιβίωση.

Τον Οκτώβριο του 2024 ο FDA έδωσε έγκριση στη θεραπεία με zolbetuximab βάσει των θετικών αποτελεσμάτων των μελετών SPOTLIGHT και GLOW. Αυτές οι νέες θεραπείες αλλάζουν πλέον την επιβίωση στον μεταστατικό καρκίνο του στομάχου προσφέροντας ελπίδα για την καταπολέμηση ενός πολύ επιθετικού καρκίνου.