Νεογνικός Προσυμπτωματικός Ανιχνευτικός έλεγχος των πρωτοπαθών ανοσοανεπαρκειών (NEWBORNSCREENING-NBS)

Γραφεί ο Εμμανουήλ Λιάτσης, Παιδίατρος – Ανοσολόγος, Διευθυντής Ανοσολογικού Εργαστηρίου ΜΗΤΕΡΑ.

…

Οι Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες (ΠΑ) εξακολουθούν να υποδιαγιγνώσκονται, και υπάρχει σημαντική καθυστέρηση στη διάγνωση ακόμη και στις ανεπτυγμένες χώρες με αποτέλεσμα σημαντικές επιπτώσεις στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. H έγκαιρη διάγνωση αποτελεί βασικό παράγοντα για να καταστεί δυνατή η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση πριν εμφανιστούν λοιμώξεις και ίσως να σώσει τη ζωή ορισμένων ΠΑ, ιδίως των Βαρειών Μικτών – Severe Combined ImmunoDeficiencies (SCID). Η καθιέρωση προγραμμάτων νεογνικού ελέγχου (NewBornScreening–NBS) για την έγκαιρη ανίχνευση και διαχείριση αυτών των ΠΑ καθίσταται επιτακτική ανάγκη.

Το SCID αποτελεί απόλυτο παιδιατρικό επείγον περιστατικό. Χωρίς έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτά τα βρέφη μπορεί να μην επιβιώσουν, υποκύπτοντας σε σοβαρή λοίμωξη, συνήθως εντός του πρώτου έτους της ζωής τους. Τα παιδιά που γεννιούνται με SCID προστατεύονται εν μέρει από τη μόλυνση κατά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής λόγω της παρουσίας μητρικών αντισωμάτων και εκείνα που θηλάζουν θα συνεχίσουν να λαμβάνουν κάποια αντισώματα μέσω του μητρικού γάλακτος (αν και μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μόλυνση από κυτταρομεγαλοϊό – CMV ).

Μόλις τα μητρικά αντισώματα εξαφανιστούν από τον οργανισμό, τα βρέφη γίνονται επιρρεπή σε σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή τους λοιμώξεις. Ο νεογνικός έλεγχος είναι ο μόνος τρόπος για την καθολική ανίχνευση του SCID πριν από την εμφάνιση λοίμωξης (σε περιπτώσεις χωρίς θετικό οικογενειακό ιστορικό SCID). Συστηματικός έλεγχος κατά τη γέννηση για SCID επιτρέπει τον έγκαιρο εντοπισμό και την παρέμβαση με θεραπευτική μεταμόσχευση μητρικών αιμοποιητικών κυττάρων – Haematopoietic Stem Cell Transplantation  (HSCT) ή γονιδιακή θεραπεία όταν είναι δυνατόν, καθώς πρόκειται ακόμη για καινοτόμο και πειραματική θεραπεία που είναι δυνατή μόνο σε ορισμένες μορφές SCID και σε ορισμένα κέντρα.

…

Βρέφη που διαγιγνώσκονται με SCID και λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή πριν από την ηλικία των 3,5 μηνών χωρίς ενεργό λοίμωξη κατά τη στιγμή της θεραπείας (HSCT ή/και γονιδιακή θεραπεία) μπορεί να έχουν πιθανότητα επιβίωσης μεγαλύτερη από 96%. Μια καθυστέρηση στη διάγνωση του SCID μειώνει την επιτυχία μιας θεραπευτικής επιλογής και θέτει σε κίνδυνο την επιβίωση ή την ποιότητα της ανοσολογικής ανασύστασης και την ποιότητα ζωής λόγω των επακόλουθων επιπλοκών. Ο έλεγχος για SCID αμέσως μετά τη γέννηση είναι εφικτός και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δείγματα ξηρών κηλίδων αίματος που συλλέγονται επί του παρόντος με τυποποιημένο τρόπο από όλα τα νεογέννητα σχεδόν παγκοσμίως.

Η εξέταση διαλογής SCID βασίζεται σε δοκιμασία μέτρησης κύκλων αποκοπής υποδοχέων Τ-κυττάρων (TRECs – T-cell receptor excision circles). Ορισμένοι μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν αναλύσεις κύκλων διαγραφής ανασυνδυασμού αποκοπής κάππα αλυσίδων ( KRECs kappa-deleting recombination excision circles). Αυτές οι δοκιμές επιτρέπουν τον εντοπισμό βρεφών με σοβαρές μορφές ΠΑ που χαρακτηρίζονται από λεμφοπενία των Τ- και/ή των Β-κυττάρων, τα οποία θα απαιτήσουν κατάλληλη διαχείριση σε ανοσολογικά κέντρα αναφοράς.

Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της ανεύρεσης περιστατικών SCID πιθανό να είναι οικονομικά ισορροπημένη σε σχέση με τις δαπάνες για ιατρική περίθαλψη για αυτή την ομάδα διαταραχών συνολικά. Ένας από τους πιο σημαντικούς και καθοριστικούς παράγοντες αποτελεί η ανίχνευση του SCID κατά τη γέννηση, καθώς επιτρέπει σε ένα παιδί να λάβει θεραπευτική αγωγή πριν εμφανιστούν επιπλοκές που συχνά απαιτούν παρατεταμένη και δαπανηρή εντατική φροντίδα διαχείρισης που αυξάνει σημαντικά το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης.

…

Η ταχεία πρόσβαση σε θεραπευτική αγωγή επίσης ακυρώνει την κοινωνική επιβάρυνση, την τεράστια υποβάθμιση στη ποιότητα ζωής και το ανυπολόγιστο κοινωνικό κόστος που συνδέονται με ένα αδιάγνωστο SCID. Σήμερα, δεν υπάρχει καμία δημοσιευμένη προοπτική μελέτη που να παρέχει στοιχεία σχετικά με τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας του νεογνικού ελέγχου για SCID, ωστόσο έχουν γίνει ευνοϊκοί θεωρητικοί υπολογισμοί. Δεδομένου ότι τα οφέλη ενός νεογνικού ανιχνευτικού προγράμματος θα πρέπει να υπερτερούν της βλάβης, ο σωτήριος χαρακτήρας ενός προγράμματος NBS για τα παιδιά με SCID έχει αδιαμφισβήτητα προνομιακή σημασία.

Η ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής, λογικά ανταγωνιστικής και επικυρωμένης μεθόδου για τον πληθυσμιακό έλεγχο SCID των νεογέννητων κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων έχει αλλάξει την προοπτική επιβίωσης προς μια φυσιολογική ζωή για τους ασθενείς με αυτή τη σοβαρή Πρωτοπαθή Ανοσοανεπάρκεια.

Παρά την ευνοϊκή όμως αξιολόγηση ενός νεογνικού προγράμματος ελέγχου για το SCID, η υλοποίησή του σε Εθνικό επίπεδο εκκρεμεί στις περισσότερες χώρες οι οποίες έχουν μακρόχρονη παράδοση στα προγράμματα NBS. Ωστόσο, το παράδειγμα του SCID θα προωθήσει τη μελλοντική έρευνα σχετικά με την προληπτική ιατρική για άλλες σοβαρές πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, συμπεριλαμβανομένων, μεταξύ άλλων, των κληρονομικών αγαμμασφαιριναιμιών και των αιμοφαγοκυτταρικών συνδρόμων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Ο Προσυμπτωματικός Νεογνικός Ανιχνευτικός Έλεγχος για το SCID σώζει ζωές. Χωρίς έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τα παιδιά που γεννιούνται με SCID, συνήθως δεν επιβιώνουν πέραν του πρώτου έτους της ζωής τους. Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η ενεργός λοίμωξη και η μεγαλύτερη ηλικία κατά τη στιγμή της μεταμόσχευσης μειώνουν τις πιθανότητες επιβίωσης των προσβεβλημένων παιδιών. Με την ύπαρξη δυνατότητας θεραπευτικής αγωγής και οικονομικά αποδοτικές εξετάσεις διαλογής νεογνών, είναι επιτακτική ανάγκη να εφαρμοστεί νεογνικός έλεγχος NBS για τις Βαρειές Μικτές Ανοσοανεπάρκειες – SCID και στη χώρα μας.