Οι εξελίξεις που αλλάζουν την πρόγνωση των ασθενών

Ο καρκίνος του μαστού είναι η συχνότερη κακοήθης νόσος στις γυναίκες, καθώς μία στις οκτώ θα τον εκδηλώσει κάποια στιγμή στη ζωή της.

Αν και η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα περίπου 62 έτη, το σχεδόν 10% των ασθενών διαγιγνώσκονται πριν από τα 45 έτη. Αυτό σημαίνει ότι μεγάλο μέρος των ασθενών είναι προεμμηνοπαυσικές, σε αναπαραγωγική ηλικία και επαγγελματικά ενεργές.

Ευτυχώς, το 66% των ασθενών διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, όταν η νόσος περιορίζεται στον μαστό και η πρόγνωση είναι εξαιρετική.

Τα τελευταία έτη πολλές εξελίξεις έχουν αλλάξει το θεραπευτικό τοπίο και την πρόγνωση του πρώιμου καρκίνου του μαστού. Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα Δρ. Αγγελική Ανδρικοπούλου, Δρ. Μαρία Καπαρέλου (παθολόγος – ογκολόγος), Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (παθολόγος, καθηγήτρια Θεραπευτικής-Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνος Δημόπουλος (τ. πρύτανης ΕΚΠΑ, καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) συνοψίζουν τις σημαντικότερες εξελίξεις.

Ο ορμονοευαίσθητος καρκίνος του μαστού

Κατ’ αρχάς, πολλές γυναίκες πλέον με ορμονοευαίσθητο καρκίνο του μαστού δύνανται να αποφύγουν τη χημειοθεραπεία. Ως ορμονοευαίσθητος αποκαλείται ο  καρκίνος του μαστού που εκφράζει τους οιστρογονικούς ή/και τους προγεστερονικούς υποδοχείς.

Η αποφυγή της χημειοθεραπείας γίνεται μετά την ευρεία εφαρμογή γονιδιακών πάνελ («γονιδιακών υπογραφών»), που μελετούν την έκφραση γονιδίων στον όγκο και έχουν είτε θετικό είτε αρνητικό προγνωστικό ρόλο. Τέτοια πάνελ είναι το Oncotype, το MammaPrint και το Endopredict.

Μετά τις μελέτες TAILORx και RxPONDER, η χρήση του Oncotype στις γυναίκες με πρώιμο ορμονοευαίσθητοHER2-αρνητικό καρκίνο του μαστού έχει συμβάλει στην αποφυγή της θεραπείας σε μεγάλο ποσοστό. Ειδικότερα, οι μετεμμηνοπαυσικές γυναίκες με πρώιμο καρκίνο του μαστού (όγκοι έως 5 εκατοστά και έως 3 διηθημένους λεμφαδένες) και σκορ κάτω από 25, δύνανται να αποφύγουν τη χημειοθεραπεία και να λάβουν μόνο ενδοκρινική θεραπεία.

Αντίστοιχα οι προεμμηνοπαυσικές γυναίκες με όγκους έως 5 εκ. χωρίς θετικούς λεμφαδένες και σκορ κάτω από 20, μπορούν να αποφύγουν τη χημειοθεραπεία στο μεγαλύτερο ποσοστό. Μόνο οι ασθενείς με σκορ πάνω από 20 και με θετικούς λεμφαδένες πρέπει οπωσδήποτε να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία.

Το MammaPrint αντίστοιχα είναι ένα άλλο γονιδιακό πάνελ που χρησιμοποιείται σε μετεμμηνοπαυσικές γυναίκες υψηλού κλινικού ρίσκου. Σε όσες φέρουν χαμηλό MammaPrint σκορ, μπορεί να αποφευχθεί η χορήγηση χημειοθεραπείας.

Με βάση τις εξελίξεις αυτές το θεραπευτικό πλάνο άλλαξε προς την αποφυγή χημειοθεραπείας στο 30% των ασθενών.

Μείωση στον κίνδυνο υποτροπής

Ο ορμονοευαίσθητος καρκίνος του μαστού συχνά υποτροπιάζει. Για τις γυναίκες υψηλού κλινικού ρίσκου με ορμονοευαίσθητο, HER2-αρνητικό καρκίνο του μαστού, δύο νέα φάρμακα στην επικουρική θεραπεία μετά το χειρουργείο έχουν μειώσει ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο υποτροπής. Πρόκειται για τους αναστολείς των κυκλινο-εξαρτώμενων κινασών 4 και 6 (CDK4 και CDK6) αμπεμασικλίμπη (abemaciclib) και ριμποσικλίμπη (ribociclib).

Η μελέτη MonarchE συνεχίζει ακόμη και στα 5 έτη να δείχνει όφελος από την επικουρική χορήγηση της αμπεμασικλίμπης:

• Μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά 32%
• Αυξάνει κατά 7,6% το ποσοστό των ασθενών που δεν έχουν υποτροπιάσει στα 5 έτη

Αντίστοιχα, η μελέτη NATALEE συνεχίζει στα 4 έτη να δείχνει όφελος από την επικουρική χορήγηση της ριμποσικλίμπης. Με βάση τα ανανεωμένα δεδομένα που ανακοινώθηκαν στο εφετινό συνέδριο ESMO 2024, η χορήγησή της μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά 28,5% σε ασθενείς με στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού. Σημαντικό ήταν το όφελος από τη χορήγησή της και σε ασθενείς χωρίς θετικούς λεμφαδένες (απόλυτο όφελος 5,1% στα 4 έτη).

Ο κληρονομικός καρκίνος του μαστού

Παράλληλα, νέα φάρμακα που έχουν πλέον έγκριση στην επικουρική θεραπεία είναι οι αναστολείς των PARP πρωτεϊνών. Συγκεκριμένα, περίπου το 5-10% των ασθενών με καρκίνο μαστού φέρουν κληρονομικές μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2.

Αυτό το ποσοστό αυξάνεται στο 10% στις γυναίκες με διάγνωση κάτω των 35 ετών. Αυξάνεται ακόμη περισσότερο σε ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό, αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού ή σύγχρονη/μετάχρονη διάγνωση καρκίνου ωοθηκών.

Η μελέτη OlympiA έδειξε όφελος από την επικουρική χορήγηση του PARP αναστολέα ολαπαρίμπη (olaparib)σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ορμονοευαίσθητο και τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, οι οποίες φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2.

Συγκεκριμένα, η χορήγηση της ολαπαρίμπης για 1 έτος μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 32%.

Ο HER2 θετικός καρκίνος του μαστού

Περίπου 20% των ασθενών με καρκίνο του μαστού εκφράζουν το γονίδιο HER2. Η ύπαρξη αυτού του γονιδίου σε έναν όγκο αποτελεί αυξητικό παράγοντα πολλαπλασιασμού των κυττάρων του καθώς και παράγοντα αυξημένης μεταστατικής ικανότητας.

Και γι’ αυτές τις ασθενείς, οι εξελίξεις είναι πολλές, σε σύγκριση με την παλαιότερη κλινική πρακτική. Οι ασθενείς με όγκους μεγέθους μεγαλύτερους από 2 εκ. (Τ2) ή με θετικούς λεμφαδένες πρέπει να λαμβάνουν νεοεπικουρική χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με θεραπεία στοχεύουσα τον HER2 υποδοχέα. Στο χειρουργείο οδηγούνται μετά από αυτή τη θεραπεία.

Ο μέγιστος στόχος είναι αυτός της πλήρους παθολογοανατομικής ανταπόκρισης, δηλαδή της εξάλειψης της νόσου καθώς οι ασθενείς που το επιτυγχάνουν έχουν και καλύτερη πρόγνωση.

Οι ασθενείς με HER2-θετικό πρώιμο καρκίνο μαστού επιτυγχάνουν πλήρη παθολογοανατομική ανταπόκριση σε ποσοστό 40-60%. Τα ποσοστά είναι  υψηλότερα ποσοστά σε όσες δεν εκφράζουν ορμονικούς υποδοχείς.

Πλέον στην επικουρική θεραπεία των ασθενών που δεν επιτυγχάνουν πλήρη ανταπόκριση έχει εγκριθεί η επικουρική θεραπεία με ένα συζευγμένο αντίσωμα-φάρμακο. Το φάρμακο αυτό περιέχει το HER2-στοχεύον αντίσωμα τραστουζουμάμπη συνδεδεμένο με έναν αναστολέα μικροσωληνίσκων (το DM1).

Το φάρμακο λέγεται τραστουζουμάμπη/εμτανσίνη και  έδειξε συνεχιζόμενο όφελος ως προς την υποτροπή (46%). Ειδικότερα, μειώνει σε 19,7% από 32,2% το ποσοστό των ασθενών που έχουν υποτροπιάσει στα 8,4 έτη.

Συνεπώς, η καθιερωμένη πρακτική της επικουρικής χορήγησης τραστουζουμάμπης με περτουζουμάμπη για ένα έτος αλλάζει. Αντικαθίσταται πλέον από την τραστουζουμάμπη/εμτανσίνη στις ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει πλήρη ανταπόκριση στην νεοεπικουρική θεραπεία.

Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού

Και η πρακτική για τον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια. Οι ασθενείς με όγκους άνω των 2 cm (Τ2) ή με θετικούς λεμφαδένες λαμβάνουν πλέον νεοεπικουρική χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία με πεμπρολιζουμάμπη.

Προ μηνών, ανακοινώθηκαν στο συνέδριο ESMO 2024 τα ανανεωμένα της μελέτης KEYNOTE-522. Ο συνδυασμός της πεμπρολιζουμάμπης με χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνη και ταξάνη μείωσε τον κίνδυνο θανάτου κατά 34%. Αύξησε επίσης το ποσοστό πλήρους ανταπόκρισης από 51,2% σε 64,8%.

Πλέον, η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία με ανοσοθεραπεία έχει καθιερωθεί στον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού. Στις περιπτώσεις εκείνες που έχει επιτευχθεί πλήρης ανταπόκριση της νόσου, οι ασθενείς λαμβάνουν επικουρικά άλλους 9 κύκλους ανοσοθεραπείας με πεμπρολιζουμάμπη.

Στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει πλήρης ανταπόκριση, χορηγείται επικουρική χημειοθεραπεία με καπεσιταβίνη για 6 μήνες, βάσει της μελέτης CREATE-X.

Ειδική κατηγορία είναι οι ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2. Αυτές αποτελούν το 15-25% των ασθενών με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού. Αυτές οι ασθενείς θα λάβουν επικουρική θεραπεία με ολαπαρίμπη, βάσει της μελέτης Olympia.

Εν κατακλείδι, το θεραπευτικό τοπίο του πρώιμου καρκίνου μαστού έχει αλλάξει δραματικά τα τελευταία χρόνια και θα συνεχίσει να αλλάζει με την υιοθέτηση νέων φαρμάκων.

Φωτογραφία: iStock