Εξαιρετικά τα νέα δεδομένα για τις επεμβάσεις νεφρικής απονεύρωσης

Νέα δεδομένα μας έρχονται από τη 12ετή μελέτη για την υπέρταση και τις επεμβάσεις νεφρικής απονεύρωσης όπως ανακοινώθηκε στο 4ο Συμπόσιο Καρδιονευρολογίας που έγινε στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών 14-15 Ιουνίου.

Σύμφωνα με τον καθηγητή Καρδιολογίας, διευθυντή της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του ΓΝΑ Ιπποκράτειο, αναπληρωτή πρόεδρο της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και τέως πρόεδρο της ESH, Κωνσταντίνο Τσιούφη, πάνω από 500 ασθενείς μέχρι σήμερα που έχουν υποβληθεί στην επέμβαση με επιτυχή αποτελέσματα.

Το 2012 έγιναν τα πρώτα περιστατικά. Στην επέμβαση νεφρικής απονεύρωσης (Renal denervation, RDN) μπορούν να υποβληθούν υπερτασικά άτομα χωρίς στενώματα που δεν θέλουν να λαμβάνουν πολλά φάρμακα διότι έχουν συν-νοσηρότητες εκτός από αιμοκαθαιρόμενους.

Να σημειωθεί ότι η επέμβαση αποζημιώνεται από τα Ταμεία.

Τι λένε οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες

H νεφρική απονεύρωση (Renal denervation, RDN) συστήνεται από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης και εγκρίνεται από τον FDA για την θεραπεία των αρρύθμιστων υπερτασικών ασθενών

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης για το 2023, που δημοσιεύθηκαν Journal of Hypertension, συστήνουν την χρήση της κατάλυσης της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρικών αρτηριών σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση ως μια επιπρόσθετη ή εναλλακτική θεραπευτική επιλογή έναντι της προσθήκης επιπλέον αντιυπερτασικών φαρμάκων, καθώς επίσης και σε ασθενείς με αρρύθμιστη υπέρταση, οι οποίοι – επανειλημμένως – δεν συμμορφώνονται προς την θεραπεία τους ή παρουσιάζουν δυσανεξία στα αντιυπερτασικά φάρμακα.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESH βασίζονται στις πρόσφατες, πολύ καλά σχεδιασμένες, τυχαιοποιημένες μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των RADIANCE-HTN και RADIANCEII, όπου μελετήθηκε ο καθετήρας Paradise (ReCOR Medical) με χρήση της τεχνολογίας των υπερήχων στο σύστημα της νεφρικής απονεύρωσης, καθώς και της SPYRALHTN-OFFMED /HTN-ONMED, όπου μελετήθηκε ο καθετήρας SymplicitySpyral (Medtronic), ένα πολυ-ηλεκτρόδιο με χρήση της τεχνολογίας των ραδιοσυχνοτήτων.

Αμφότερες οι δύο αυτές τεχνολογίες έχουν δείξει πως η νεφρική απονεύρωση επιτυγχάνει μείωση της αρτηριακής πίεσης ιατρείου, καθώς και της 24ωρηςπεριπατητικής αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση.

Αρκεί μάλιστα να σημειωθεί πως η νεφρική απονεύρωση ελαττώνει τα επίπεδα της 24ωρης περιπατητικής συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 5-7 mmHg και τα επίπεδα της συστολικής αρτηριακής πίεσης ιατρείου 8-10mmHg, μείωση η οποία αντιστοιχεί σε:

• κατά 17% ελάττωση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου,
• 27% μείωση του κινδύνου εκδήλωσης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου,
• 28% ελάττωση του κινδύνου ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας και
• κατά 13% μείωση της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες.

Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης:

Η νεφρική απονεύρωση μπορεί να αποτελεί επιπρόσθετη θεραπεία για τους ασθενείς με αληθώς ανθεκτική (true resistant) υπέρταση και με διατηρημένη νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης (eGFR) τουλάχιστον40ml/min/1.73m2

Η νεφρική απονεύρωση μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη/αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση παρά τη χρήση συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων εφόσον η φαρμακευτική αγωγή επιφέρει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και έχει επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής.

«Αυτές είναι οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες που μετέβαλλαν την θεώρηση μας ως προς την χρήση της νεφρικής απονεύρωσης στην αρτηριακή υπέρταση», δηλώνει ο διευθυντής της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του ΓΝΑ Ιπποκράτειο, καθηγητής Καρδιολογίας, αναπληρωτής πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και τέως πρόεδρος της ESH, Κωνσταντίνος Τσιούφης, υπογραμμίζοντας την σημασία αυτής της μεθόδου.

Επέμβαση νεφρικής απονεύρωσης

Η Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και η Μονάδα Υπέρτασης του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών (Κέντρο Αριστείας της ESH), έχουν ηγηθεί και συμμετάσχει σε πληθώρα διεθνών πολυκεντρικών, τυχαιοποιημένων μελετών με αμφότερες τις δύο τεχνολογίες κατάλυσης της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρικών αρτηριών (ραδιοσυχνότητες- μελέτες SPYRALON-MED,SPYRALOFF-MED, υπέρηχοι- μελέτη ERSHAM σε εξέλιξη), με σημαντικό αριθμό ασθενών να έχουν ενταχθεί σε αυτές.

Είναι άλλωστε εξόχως σημαντικό πως οι πρώτες επεμβάσεις νεφρικής απονεύρωσης στην Ελλάδα, πραγματοποιήθηκαν στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, το οποίο μαζί με την Μονάδα Υπέρτασης και το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, αποτελούν εξειδικευμένο κέντρο, με μακρά εμπειρία πάνω στην χρήση και επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου της νεφρικής απονεύρωσης σε υπερτασικούς ασθενείς.

Στο ίδιο πλαίσιο, μόλις πρόσφατα, ο FDA ενέκρινε την απονεύρωση με τη χρήση και των δύο τεχνολογιών (ραδιοκυμάτων και υπερήχων) για τη θεραπεία της αρρύθμιστης υπέρτασης ως συμπληρωματικό της φαρμακευτικής αγωγής. Έτσι, η νεφρική απονεύρωση (RDN) αναβαθμίζεται και καθιερώνεται πλέον ως ο τρίτος βασικός πυλώνας για την θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.

«Δεν πρόκειται για μια εναλλακτική επιλογή έναντι των αντιυπερτασικών φαρμάκων, δηλαδή δεν είναι μια ανταγωνιστική στρατηγική θεραπείας, αλλά μια συνεργιστική, συμπληρωματική θεραπεία», δηλώνει εμφατικά ο Καθηγητής κ. Τσιούφης συμπληρώνοντας πως «είναι η πρώτη φορά εδώ και δεκαετίες, που σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, οι θεράποντες ιατροί διαθέτουμε στα χέρια μας ένα ακόμη κομβικής σημασίας εργαλείο, προκειμένου να επιτύχουμε την επιθυμητή και πολλαπλώς ωφέλιμη ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε περιπτώσεις ασθενών με δύσκολα ρυθμιζόμενη υπέρταση, μια πραγματικότητα που συναντάμε πολύ συχνά στην κλινική πράξη και καλούμαστε να δώσουμε την βέλτιστη λύση. Άλλωστε ένας στους δύο υπερτασικούς ασθενείς δεν ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση στην Ελλάδα και στην Ευρώπη».

Κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών

Σύμφωνα με τον καθηγητή, στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε νεφρική απονεύρωση, διενεργείται απεικόνιση των νεφρικών αρτηριών μέσω triplex, αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας. Κατόπιν, εάν η ανατομία είναι κατάλληλη προσέρχονται οι υπερτασικοί ασθενείς την ημέρα της κατάλυσης στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής ΕΚΠΑ.

Η αγγειακή προσπέλαση γίνεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας, ενώ έχει προηγηθεί τοπική αναισθησία και χορηγείται αναλγησία ή και ήπια μέθη.

Η κατάλυση των νεφρικών αρτηριών γίνεται με χρήση ραδιοσυχνοτήτων μέσω του καθετήρα Symplicity Spyral RDN (Medtronic) ή με τη χρήση υπερήχων μέσω του καθετήρα Paradise (ReCor). Οι επεμβατικοί ιατροί χορηγούν ανάλογα με το σύστημα θεραπείες κατάλυσης και στις δύο νεφρικές αρτηρίες ώστε να επιπτευχθεί κατάλυση του συμπαθητικού συστήματος για να μειωθεί αποτελεσματικά η αρτηριακή πίεση.

Η μέση διάρκεια της θεραπείας εκτιμάται στη μισή ώρα. Την επόμενη ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες. Να τονιστεί και πάλι ότι η μέση ελάττωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι της τάξης των 8-10 mmHg.

Πρόσκληση Καρδιολογικής Ιπποκράτειου για τη μελέτη υπέρτασης

Μια σημαντική μελέτη για την υπέρταση τρέχει αυτή την περίοδο στο νοσοκομείο Ιπποκράτειο από τον καθηγητή Κωνσταντίνο Τσιούφη (διευθυντή της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής) και την ομάδα του στην οποία καλούνται να λάβουν μέρος υπερτασικοί ασθενείς ου βιώνουν στρες.