Έρπης ζωστήρας: Ο μεθερπητικός πόνος, οι επιπλοκές και το σωτήριο εμβόλιο για τον επικίνδυνο ιό

Αυτό τονίζει μεταξύ άλλων, ο Δρ. Φίλιππος-Ριχάρδος Δομάγερ Γενικός-Οικογενειακός Ιατρός με μετεκπαίδευση στον Σακχαρώδη Διαβήτη, Ταμίας του Primary Care Diabetes Europe (PCDE) και Πρόεδρος του Ελληνικού Δικτύου Διαβήτη στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΕΔΔΙΠΦΥ).

Σε μία συνέντευξη γύρω από τον έρπητα ζωστήρα, τις δύο δόσεις του εμβολίου για την αντιμετώπιση της νόσου, αλλά και τον διαβήτη, που εξελίσσεται σε σύγχρονη μάστιγα- όχι μόνο υγειονομική, αλλά και οικονομική και κοινωνική- ο συνομιλητής μας, μιλάει για όλα όσα πρέπει να γνωρίζουμε για τα δύο νοσήματα, αλλά και για τη δύναμη των εμβολίων που λειτουργούν ως πραγματική ασπίδα.

Μάλιστα ο κ. Δομάγερ υποστηρίζει με σθένος, ότι σύμφωνα με τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, το όριο αποζημίωσης για το εμβόλιο κατά του έρπητα ζωστήρα, θα μπορούσε να εναρμονιστεί με το όριο της επιστημονικής ένδειξης, δηλαδή το 50ο έτος ζωής και όχι το 60ό όπως ισχύει σήμερα που αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ.

Στη συνέντευξη που ακολουθεί, ο κ Δομάγερ, αναφέρεται επίσης, στη δύναμη της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης, στον οικογενειακό γιατρό που θα προβλέψει έγκαιρα και στοχευμένα το πρόβλημα ενός ανθρώπου με διαβήτη, στα Διαβητολογικά Κέντρα αλλά και στο δίκτυο ιατρείων της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, στο παράδειγμα της Αυστραλίας που θα μπορούσε να ακολουθήσει και η Ελλάδα όσον αφορά στα ζητήματα της πρόληψης, αλλά σε πιο σύνθετα προβλήματα, όπως το διαβητικό πόδι, το οποίο αποτελεί μία σοβαρότατη και συχνά μη αναστρέψιμη συνέπεια για έναν ασθενή με διαβήτη.

Ο κ. Δομάγερ μάλιστα, απευθύνει έκκληση προς όλους τους γιατρούς – επιστημονικά υπεύθυνους των ιατρείων της ΠΦΥ- να έρθουν σε επαφή με το ΕΔΔΙΠΦΥ, ώστε να υπάρχει διασύνδεση και καταγραφή των ασθενών, για ακόμη μεγαλύτερη ενημέρωση και φροντίδα.

Αναλυτικά, το πλήρες κείμενο της συνέντευξης με τον κ. Δομάγερ έχει ως εξής:

Η αποζημίωση για το εμβόλιο του έρπητα ζωστήρα

Κύριε Δομάγερ, καθώς τα τελευταία χρόνια διαπιστώνουμε ότι όλο και περισσότεροι νέοι άνθρωποι εκδηλώνουν σε κάποια στιγμή της ζωής τους έρπητα ζωστήρα. Εκτιμάτε ότι το ηλικιακό όριο για τον εμβολιασμό κατά της νόσου θα πρέπει να μειωθεί;

Ο έρπητας ζωστήρας είναι ιός, ο οποίος εκδηλώνεται κλινικά ως αποτέλεσμα της αναζωπύρωσης του ιού της ανεμοβλογιάς που, μετά την αρχική λοίμωξη, παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα του νευρικού ιστού. Εξαιτίας της εξασθένησης της άμυνας του οργανισμού, στο πλαίσιο προχωρημένης ηλικίας, ανοσοκαταστολής ή άλλων νοσογόνων καταστάσεων, ο ιός μπορεί να αναζωπυρωθεί. Έως ένα στα τρία άτομα αναμένεται να αναπτύξει έρπητα ζωστήρα κατά τη διάρκεια της ζωής του εξαιτίας αυτής της αναζωπύρωσης, και η πιθανότητα αυτή αυξάνεται ταχύτατα μετά την ηλικία των 50 ετών.

Είναι γνωστό από μελέτες ότι ο έρπητας ζωστήρας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως σοβαρό χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, καρδιαγγειακά επεισόδια, οφθαλμικές επιπλοκές έως και μέτριου ή σοβαρού βαθμού απώλεια όρασης, επιδείνωση ή έξαρση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και του άσθματος, απορρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και επιτάχυνση της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου. Παράλληλα, το νόσημα αυτό μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Το εμβόλιο του έρπητα ζωστήρα που κυκλοφορεί σήμερα έχει ένδειξη για τον εμβολιασμό των ατόμων 50 ετών και άνω. Ωστόσο, ο ΕΟΠΥΥ το αποζημιώνει για άτομα 60 ετών και άνω. Εκτιμώ πως, με τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, το όριο αποζημίωσης θα μπορούσε να εναρμονιστεί με το όριο της επιστημονικής ένδειξης, δηλαδή το 50ο έτος ζωής.

Ο νευροπαθητικός πόνος μετά τη νόσηση από έρπη ζωστήρα

Ο εμβολιασμός κατά του έρπητα ζωστήρα γίνεται άπαξ; Υπάρχει πιθανότητα ένας άνθρωπος να νοσήσει ξανά μετά τον εμβολιασμό; Και καθώς ο ιός είναι νευροτρόπος, πόσο συχνά οι πάσχοντες μετά από τη νόσηση, αναγκάζονται να απευθυνθούν στα ιατρεία πόνου για να λάβουν επιπλέον θεραπεία; (Η προσωπική μου οδυνηρή εμπειρία πριν δύο χρόνια με οδήγησε στο ιατρείο πόνου του Αρεταίειου με πολύ καλά αποτελέσματα).

Το εμβόλιο που κυκλοφορεί αυτή τη στιγμή χορηγείται σε δύο δόσεις, με μεσοδιάστημα δύο έως έξι μηνών. Το εμβόλιο χορηγείται και σε άτομα που έχουν νοσήσει από έρπητα ζωστήρα κατά το παρελθόν, καθώς ο ιός, όπως προαναφέρθηκε, παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα του νευρικού ιστού. Κατ’ αναλογία, υπάρχει πιθανότητα άτομο που έχει εμβολιαστεί να νοσήσει, ωστόσο η πιθανότητα αυτή είναι πολύ μικρή ενώ, ακόμα κι αν επέλθει η νόσηση, αυτή αναμένεται να είναι πολύ πιο ήπια απ’ ότι αν δεν είχε προηγηθεί ο εμβολιασμός.

Σε ανεμβολίαστα άτομα, έως το 30% αυτών που θα νοσήσουν από έρπητα ζωστήρα αναμένεται να βιώσουν νευροπαθητικό πόνο με διάρκεια περισσότερο από 3 μήνες μετά την εμφάνιση του ερπητικού εξανθήματος, και σημαντικό ποσοστό αυτών να καταφύγει εν τέλει σε ειδικά ιατρεία πόνου για να λάβουν ισχυρή αναλγητική θεραπεία.

Τα άτομα άνω των 60 ετών, καλύπτονται πλήρως

Τι καλύπτει σήμερα το κράτος για το εμβόλιο κατά του έρπητα ζωστήρα;

Ο εμβολιασμός κατά του έρπητα ζωστήρα, που αποτελείται από δύο δόσεις, καλύπτεται 100% από το κράτος για άτομα άνω των 60 ετών, και αποτελεί μια μεγάλη ευκαιρία για τον πληθυσμό να αποκτήσει μια πολύ σημαντική ασπίδα προστασίας έναντι αυτού του σοβαρού νοσήματος. Συστήνω ισχυρά σε όλο τον πληθυσμό άνω των 60 ετών να απευθυνθεί στον προσωπικό του ιατρό για περισσότερες πληροφορίες.

Ο διαβήτης, μία σύγχρονη μάστιγα

Σε μία σύγχρονη μάστιγα, κοινωνική, υγειονομική και οικονομική- πανδημία για την ακρίβεια- έχει εξελιχθεί ο σακχαρώδης διαβήτης, με το 10% του ελληνικού πληθυσμού να πάσχει από τη νόσο και το σοβαρότερο, το 20% με 25% να το αγνοεί, όπως επισημαίνει ο συνομιλητής μας, προσθέτοντας, πώς ο διαβήτης μπορεί να προληφθεί με έγκυρη και έγκαιρη παρέμβαση, με έναν υγιεινό και πειθαρχημένο τρόπο ζωής, με αποφυγή της παχυσαρκίας και με προληπτικούς ελέγχους, που θα επισημάνουν το πρόβλημα.

Κύριε Δομάγερ, ο σακχαρώδης διαβήτης στην εποχή μας, έχει λάβει διαστάσεις πραγματικής επιδημίας με απρόβλεπτες συνέπειες, κοινωνικές, υγειονομικές και οικονομικές. Θέλω να σας ρωτήσω πώς μπορούμε να ενημερώσουμε έγκαιρα και στοχευμένα κατ’ αρχάς τον πληθυσμό ώστε να προλάβουμε την εξέλιξη της νόσου, και κατά δεύτερον, τον ρόλο της παχυσαρκίας και του σύγχρονου τρόπου ζωής, καθώς και τον ρόλο του οικογενειακού γιατρού στον έγκαιρο εντοπισμό και τη διαχείριση της νόσου.

Άνω του 10% των Ελλήνων πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη, και δυστυχώς περίπου 20%-25% εξ’ αυτών το αγνοούν. Ο σακχαρώδης διαβήτης απαιτεί έγκαιρη και έγκυρη ενημέρωση, προκειμένου να προληφθούν οι σοβαρές συνέπειες, στις οποίες αναφέρεστε.

Η παγκόσμια ημέρα του σακχαρώδους διαβήτη, η οποία εορτάζεται κάθε χρόνο στις 14 Νοεμβρίου, είναι μια πολύ καλή ευκαιρία για διενέργεια μιας σειράς από καμπάνιες ευαισθητοποίησης του πληθυσμού. Αυτές θα μπορούσαν για παράδειγμα, να περιλαμβάνουν τη διάχυση πληροφοριακών εντύπων καθώς και τον επιτόπιο έλεγχο γλυκόζης ή/και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης σε διερχόμενους από πολυσύχναστα σημεία, ιδίως όσους είναι άνω των 45 ετών ή είναι παχύσαρκοι, με σκοπό τον εντοπισμό αδιάγνωστων ατόμων με διαβήτη.

Ακόμα όμως και τα άτομα που πρωτοδιαγνώσθηκαν με διαβήτη, συχνά αντιμετωπίζουν σημαντικό έλλειμμα πληροφόρησης. Έρευνες έχουν δείξει πως σημαντικός αριθμός ατόμων δεν έχουν επαρκή πληροφόρηση για το τι ακριβώς είναι η νόσος τους, πόσο σοβαρή είναι και πώς μπορούν να τη διαχειριστούν, αλλά τι πηγές υποστήριξης μπορούν να έχουν.

Το παράδειγμα της Αυστραλίας

Στην Αυστραλία, η καμπάνια “If I had known” («αν ήξερα») στοχεύει στην κάλυψη αυτών των ελλειμάτων γνώσης, και εμπλέκει πραγματικούς ασθενείς που μοιράζονται με το κοινό συμβουλές που θα ευχόντουσαν να είχαν όταν πρωτοδιαγνώσθηκαν με διαβήτη, καθώς και τα βήματα που ακολούθησαν για να διαχειριστούν αποτελεσματικά τη νόσο τους. Μια παρόμοια καμπάνια θα μπορούσε να διενεργηθεί και στη χώρα μας.

Ασφαλώς, ο σακχαρώδης διαβήτης καλό θα είναι να διαχειρισθεί παράλληλα με την παχυσαρκία, η οποία αποτελεί ίσως τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου του. Σημειωτεόν ότι η παχυσαρκία δεν αποτελεί μια «αδυναμία» του ατόμου παρά μία αναγνωρισμένη -πλέον- νοσολογική οντότητα, η οποία έχει βιολογικό, ψυχολογικό, κοινωνικό και οικονομικό υπόβαθρο. Ο οικογενειακός ιατρός, ως ιατρός πρώτης επαφής του ατόμου με το σύστημα υγείας και ως ο προσωπικός σύμβουλος και καθοδηγητής του, είναι ο καταλληλότερος ιατρός για τον έγκαιρο εντοπισμό και τη διαχείριση της νόσου αυτής και εκείνος που μπορεί να ασκήσει την μεγαλύτερη θετική -αλλά και αρνητική- επιρροή στον ασθενή.

Ο οικογενειακός ιατρός μπορεί να προσεγγίσει κατάλληλα τον ασθενή, ζητώντας καταρχήν την άδειά του για να συζητήσουν το πρόβλημα του αυξημένου σωματικού βάρους. Εν συνεχεία, έχοντας διερευνήσει τη διάθεση του ατόμου για αντιμετώπιση της νόσου, καλείται να διερευνήσει το μέγεθος και τις συνέπειες της νόσου, καθώς και να σχεδιάσει ένα θεραπευτικό πλάνο διαχείρισής της, σε συνεργασία με τον ασθενή. Ασφαλώς, η διαχείριση τόσο του σακχαρώδους διαβήτη όσο και της παχυσαρκίας απαιτεί γνώσεις και δεξιότητες, οι οποίες αποκτώνται μέσω κατάλληλης δομημένης εκπαίδευσης των ιατρών και των λοιπών επαγγελματιών υγείας. Ειδικά για τους ιατρούς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, το Ελληνικό Δίκτυο Διαβήτη στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΕΔΔΙΠΦΥ), του οποίου έχω την τιμή να διατελώ Πρόεδρος, προσφέρει πολλαπλές κατάλληλες εκπαιδευτικές ευκαιρίες στα μέλη του.

Τα αναγκαία εμβόλια που συστήνονται για ασθενείς με διαβήτη

Καθώς ένας άνθρωπος με σακχαρώδη διαβήτη συνήθως εμφανίζει συννοσηρότητες, θέλουμε να μας πείτε ποια είναι τα ενδεδειγμένα εμβόλια που οφείλει να πραγματοποιήσει ώστε να είναι προστατευμένος και πότε πρέπει να εμβολιαστεί;

Βάσει των διεθνών οδηγιών αλλά και των συστάσεων της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμού, ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη θεωρείται υψηλού έως πολύ υψηλού κινδύνου. Ως εκ τούτου, ειδικά για τον ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη, είναι εξαιρετικά σημαντικό να θωρακίσει την άμυνα του οργανισμού του με τη διενέργεια των ακόλουθων εμβολίων:

1. Εμβόλιο κατά του ιού της γρίπης: απαιτείται ετήσιος εμβολιασμός, ανεξαρτήτως ηλικίας, κατά τον Οκτώβριο έως και μέσα Νοεμβρίου.
2. Εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου: απαιτείται εμβολιασμός για όλους τους ενήλικες, με μία δόση συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου PCV20, οποιαδήποτε στιγμή.
3. Εμβόλιο κατά της νόσου COVID-19: απαιτείται μία δόση του επικαιροποιημένου μονοδύναμου εμβολίου, οποιαδήποτε στιγμή, εφόσον έχουν παρέλθει τουλάχιστον 3 μήνες από προηγούμενο εμβολιασμό ή νόσηση.
4. Εμβόλιο κατά του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού, σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω, κατά το μήνα Οκτώβριο.

Πέραν των ανωτέρω, ισχύουν και στους ασθενείς με διαβήτη οι γενικές συστάσεις για διενέργεια των λοιπών εμβολίων του πληθυσμού, βάσει του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού Ενηλίκων.

Διαβήτης και ευαλωτότητα

Είναι ένας άνθρωπος με σακχαρώδη διαβήτη πιο ευάλωτος από άλλους ανθρώπους στο να νοσήσει από COVID, ή από έρπη ζωστήρα σε κάποια στιγμή της ζωής του;

Σαφέστατα ναι, και αυτό έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες μελέτες. Όχι μόνον οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι πιο πιθανό να νοσήσουν από COVID-19 ή έρπητα ζωστήρα, αλλά είναι πιο πιθανό να έχουν σοβαρότερες συνέπειες από αυτά. Γενικά, τα άτομα με διαβήτη είναι πιο πιθανό να έχουν πιο σοβαρά συμπτώματα και επιπλοκές αν μολυνθούν από οποιονδήποτε ιό, συγκριτικά με υγιή άτομα. Αυτό εξηγεί και την αναγκαιότητα για την εμβολιαστική τους κάλυψη με τα αντίστοιχα εμβόλια.

Τι συμβαίνει με το διαβητικό πόδι

Γνωρίζουμε οι περισσότεροι, ότι το διαβητικό πόδι, αποτελεί μία πολύ οδυνηρή συνέπεια και εξέλιξη για έναν ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη. Μπορεί να προληφθεί η κατάσταση αυτή και από την ώρα που εμφανιστεί το πρόβλημα, ποια είναι τα βήματα που θα πρέπει να ακολουθήσει ο ασθενής, ώστε να μπορέσει να έχει ποιότητα στην καθημερινότητά του;

Αναδεικνύετε ένα πολύ σημαντικό και συχνά παραμελημένο θέμα. Αρκετοί ασθενείς με διαβήτη, ακόμα και νεοδιαγνωσμένοι, μπορεί να πάσχουν από διαβητική νευροπάθεια ή αγγειοπάθεια, και στα πλαίσια του διαβητικού ποδιού να εμφανίσουν δερματικούς τραυματισμούς, τους οποίους να μην αντιληφθούν. Συνεπώς, είναι εξαιρετικά σημαντικό όλοι οι ασθενείς με διαβήτη να υπόκεινται σε ετήσιο προληπτικό έλεγχο για διαβητικό πόδι από κατάλληλα εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας. Και εδώ, ο ρόλος του -κατάλληλα εκπαιδευμένου, το τονίζω και πάλι- οικογενειακού ιατρού είναι καίριος και μπορεί να αλλάξει εντελώς την πορεία της νόσου, καθώς μέσω λήψης στοχευμένου ιστορικού και κατάλληλων διαγνωστικών δοκιμασιών ο ιατρός μπορεί να εντοπίσει την παρουσία της και να καθοδηγήσει κατάλληλα τον ασθενή.

Ο ασθενής με διαβητικό πόδι, αλλά και εκείνος που διατρέχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισής του, προτείνεται να ακολουθεί τις παρακάτω οδηγίες:

1. Να ελέγχει τα πόδια του, ιδανικά σε καθημερινή βάση, για πληγές, κοψίματα, ρωγμές, φουσκάλες ή ερυθρότητα, με τη βοήθεια ενός καθρέφτη για πληρέστερο έλεγχο.
2. Να φοράει πάντοτε κάλτσες, κατάλληλων υλικών και εφαρμογής, ανεξάρτητα αν φοράει ή όχι παπούτσια, προκειμένου να αποφύγει τον τραυματισμό των ποδιών του. Ακόμα και τα παπούτσια του, όμως, πρέπει να είναι στο σωστό μέγεθος και να φορούνται συνεχώς, ακόμα και μέσα στο σπίτι, για τον ίδιο λόγο. Σε περίπτωση φλεβικής ανεπάρκειας, εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή παρατεταμένης ορθοστασίας, συνιστώνται επιπλέον ελαστικές κάλτσες συμπίεσης, ιδανικά καλτσών με άνοιγμα σε δάκτυλο που να επιτρέπει τον έλεγχο του δέρματος και του χρώματος των δακτύλων.
3. Να πλένει τα πόδια του με ζεστό (όχι καυτό) σαπουνόνερο και να φροντίζει να στεγνώνει καλά τις μεσοδακτύλιες πτυχές (το διάστημα ανάμεσα στα δάχτυλα των ποδιών) για να αποφευχθούν προβλήματα.
4. Να κόβει τακτικά τα νύχια των ποδιών του.
5. Να επισκέπτεται τακτικά τον οικογενειακό του ιατρό και να προβαίνει στις κατάλληλες εξετάσεις. Μάλιστα, οι έρευνες δείχνουν πως η διαχείριση του διαβητικού ποδιού από ομάδα επαγγελματιών υγείας (οικογενειακού ιατρού, ποδιάτρου, αγγειολόγου, λοιμωξιολόγου, κατά περίπτωση) οδηγεί σε καλύτερες εκβάσεις για τον ασθενή και μειωμένο κίνδυνο ακρωτηριασμού.

Τα διαβητολογικά Κέντρα και το δίκτυο ιατρείων της ΠΦΥ

Υπάρχουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας δομές που στηρίζουν σωστά τους ασθενείς με διαβήτη; Επαρκούν και είναι σωστά στελεχωμένα τα Διαβητολογικά Κέντρα;

Καταρχάς, υπάρχουν αρκετά ιατρεία Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), δημόσια αλλά και ιδιωτικά, στελεχωμένα με επαγγελματίες υγείας κατάλληλα εκπαιδευμένους.

Ως ΕΔΔΙΠΦΥ καταβάλλουμε κάθε δυνατή προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση, με απώτερο στόχο να δημιουργήσουμε ένα τέτοιο κατάλληλο δίκτυο ιατρείων ΠΦΥ, τα οποία μάλιστα να είναι αναγνωρίσιμα από τους ασθενείς, κατά το πρότυπο άλλων Ευρωπαϊκών χωρών. Μου δίνετε λοιπόν την ευκαιρία, από το βήμα που μου παρέχετε, να προσκαλέσω τον επιστημονικά υπεύθυνο ιατρό κάθε υποψηφίου ιατρείου να έρθει σε επαφή μαζί μας. Ελπίζω στο κοντινό μέλλον να έχω περισσότερα στοιχεία να μοιραστώ μαζί σας γι αυτό το εγχείρημά μας.

Πέραν τούτων, υπάρχουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και ειδικά διαβητολογικά ιατρεία καθώς και Διαβητολογικά Κέντρα. Οι δομές αυτές παράγουν πολύτιμο κλινικό έργο, προσανατολισμένο κυρίως σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, Διαβήτη Κύησης, ειδικούς τύπους διαβήτη καθώς και Διαβήτη τύπου 2 με πολλαπλές σοβαρές επιπλοκές ή συννοσηρότητες ή εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας. Ωστόσο, δεν σας κρύβω, πως αφενός η έλλειψη διαλογής των ασθενών που απευθύνονται σε αυτά και αφετέρου η ελλιπής στελέχωσή τους καθιστά το σημαντικό έργο τους εξαιρετικά δύσκολο. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό οι ασθενείς να απευθύνονται καταρχήν στον οικογενειακό τους ιατρό, ο οποίος τις περισσότερες φορές είναι σε θέση να διαχειριστεί πολύ αποτελεσματικά τόσο τον σακχαρώδη διαβήτη όσο και τις συννοσηρότητές του, αντιμετωπίζοντας ολιστικά τον ασθενή, αλλά και να τον καθοδηγήσει ή και να τον παραπέμψει κατάλληλα αν και όπου κρίνει.