Τα βασικά σημεία του πορίσματος για τα Τέμπη, το άγνωστο καύσιμο και οι… μη απαντήσεις

Δύο χρόνια μετά το σιδηροδρομικό δυστύχημα, στην οποία έχασαν τη ζωή τους 57 άνθρωποι, το πόρισμα 180 σελίδων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ επιχειρεί να αναδείξει τις συνθήκες που οδήγησαν σε αυτή την τραγωδία.

«Τα Τέμπη αποτελούν εθνική τραγωδία και ως τέτοια απαιτεί κάθαρση, δηλαδή την τιμωρία όλων όσοι ευθύνονται για αυτήν, αλλά αυτό δεν αποτελεί αντικείμενο της έρευνάς μας», τόνισε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου και πρόσθεσε: «Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι μια αρχή που σκοπός της είναι να αναδείξει τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν στο να συμβεί αυτό το φρικτό δυστύχημα, να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας ώστε τα βήματα που ξεκίνησαν κατόπιν της τραγωδίας να γίνουν ακόμη πιο γρήγορα και να διορθωθούν τα πράγματα που λειτουργούν εσφαλμένα ώστε να μην ξανασυμβεί ποτέ ξανά τέτοιο δυστύχημα ή να υπάρξει ξανά νεκρός στον σιδηρόδρομο. Το έργο της τιμωρίας των ενόχων ανήκει στην Δικαιοσύνη».

Το πόρισμα παρουσιάστηκε παρουσία μελών της επιτροπής διερεύνησης αλλά και στελεχών του Οργανισμού Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ERA).

Ύπαρξη άγνωστου καυσίμου

Το ερώτημα που καίει τους συγγενείς των θυμάτων και που επανέρχεται συνεχώς στο προσκήνιο είναι τι προκάλεσε τις εκρήξεις και που οφείλεται η φωτιά που ξέσπασε μετά τη σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών.

Ο επικεφαλής ασφάλειας των επιχειρήσεων των σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης και μέλος της επιτροπής διερεύνησης του δυστυχήματος Bart Accou είπε: «Η συλλογή των στοιχείων δεν έγινε με τον κατάλληλο τρόπο για να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου. Έγιναν προσωμοιώσεις. Βρήκαμε ότι κάποιο καύσιμο υπήρχε. Αυτό που μεταφερόταν επίσημα δεν δικαιολογεί την πυρόσφαιρα» και διευκρίνισε ότι: «Είναι σχεδόν απίθανο τα έλαια σιλικόνης να δημιούργησαν την πυρόσφαιρα και να τροφοδότησαν τη φωτιά».

Μάλιστα, εκτίμησε ότι από τα συνολικά 57 θύματα του δυστυχήματος 5 έως 7 πιθανότατα να σκοτώθηκαν εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.

«Έγιναν όλα λάθος»

Οι ερευνητές συμφώνησαν εν συνόλω ότι η διαχείριση του χώρου του δυστυχήματος ήταν εντελώς λάθος, με αποτέλεσμα να χαθούν πολύ σημαντικά στοιχεία και κρίσιμες πληροφορίες.

Το πόρισμα αναφέρει ότι δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.

Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.

Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.

Το «μπάζωμα»

Σε ερώτηση που έγινε σχετικά με το «μπάζωμα» του σημείου τα μέλη της Επιτροπής απέφυγαν να τοποθετηθούν συγκεκριμένα.

Ο πρόεδρος της Επιτροπής κ. Παπαδημητρίου αρκέστηκε στο να πει ότι: «η μη ιεροποίηση του σημείου και η απουσία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ οδήγησαν στην απώλεια σημαντικών στοιχείων», ενώ για το «μπάζωμα», απάντησε: «Η Επιτροπή δεν μπορεί να αποφανθεί αν οι παραλείψεις έγιναν εσκεμμένα ή από αμέλεια, αλλά καταγράφει ότι έγιναν όλα λάθος».

Ένταση δημιουργήθηκε από την απάντηση του Bart Accou, ο οποίος ως προς το αν χάθηκαν σημαντικά στοιχεία λόγω του «μπαζώματος» είπε: «Φτάσαμε στο συμπέρασμα ότι αυτό που συνέβη εκείνη την ημέρα οφείλεται στην έλλειψη γνώσης και προετοιμασίας των υπηρεσιών για ένα τόσο μεγάλο γεγονός. Οι άνθρωποι δεν ήταν προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν ένα ατύχημα τέτοιου μεγέθους».

Τα ανθρώπινα λάθη

Μεταξύ άλλων, στο πόρισμα επισημαίνονται οι ελλείψεις σε προσωπικό αλλά και τα κενά στις διαδικαίες ελέγχου. Η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, για τα συστήματα ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία και όπως είπε ο κ. Παπαδημητρίου: «Όσοι καθυστέρησαν την 717 συνέβαλαν στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».

Η Επιτροπή Διερεύνησης επαναλαμβάνει όσα ήδη είναι γνωστά: ότι οι υποδομές του σιδηροδρομικού δικτύου, λόγω της μη χρηματοδότησης, έχει υποβαθμιστεί σημαντικά, ενώ η έλλειψη προσωπικού διαδραμάτισε σημαντικό ρόλο στη σωστή λειτουργία του.

Πιο συγκεκριμένα, σε ό,τι αφορά τον σταθμάρχη της Λάρισας, το πόρισμα αναφέρει ότι δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή αλλά έκανε τις αλλαγές χειροκίνητα με αποτέλεσμα η επιβατική αλλά και η εμπορική αμαξοστοιχία να κινούνται στην ίδια γραμμή.

Την ίδια ώρα το πόρισμα βάζει «στο κάδρο» και τον μηχανοδηγό της επιβατικής που δεν ακολούθησε κατά γράμμα το πρωτόκολλο, δηλαδή δεν επιβεβαίωσε τη διαδρομή ούτε σταμάτησε όταν ειδε τους διακόπτες να είναι τοποθετημένοι διαφορετικά από την εντολή που είχε λάβει.

Δείτε ολόκληρο το πόρισμα

Διαβάστε ολόκληρο το πόρισμα στα Αγγλικά

Συστάσεις ασφαλείας

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.

Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.

Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.