«Ένα πόρισμα μπορεί να δεχτεί πιέσεις»: Πραγματογνώμονας για τη διερεύνηση της τραγωδίας των Τεμπών

Ο κ. Τραχαλάκης μιλάει για το πόσο σύνθετη είναι η διαδικασία διερεύνησης ενός δυστυχήματος, όπως αυτό των Τεμπών, πώς γίνεται να υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις από πραγματογνώμονες ενώ παράλληλα αναλύει τη γενικότερη εικόνα των διερεύνησης των ατυχημάτων στη χώρα μας και ποια βήματα πρέπει να γίνουν για να βελτιωθεί.

«H γνώμη μου είναι πως κάθε ατύχημα, μικρό η μεγάλο στην Ελλάδα δύναται να εργαλειοποιηθεί. Εν μέρει το θεωρώ φυσιολογικό, λαμβάνοντας υπόψη την ανησυχία και την απογοήτευση της κοινωνίας, την οποία εργαλειακά διαχειρίζονται κάποιοι προς δικό τους όφελος. Βλέπω λοιπόν ότι σε περιπτώσεις μεγάλων ατυχημάτων, οι κυβερνήσεις και οι αντιπολιτεύσεις συχνά χρησιμοποιούν τα πορίσματα ως “όπλα” στην πολιτική αντιπαράθεση, αντί να εστιάζουν στη βελτίωση της ασφάλειας» αναφέρει χαρακτηριστικά ο κ. Τραχαλάκης.

Και συνεχίζει:

«Όταν ένα πόρισμα έρχεται σε αντίθεση με τις θέσεις πολιτικών ή οικονομικών συμφερόντων, μπορεί να δεχτεί πιέσεις, είτε για να αλλοιωθεί είτε για να παρουσιαστεί επιλεκτικά. Στην Ελλάδα μάλιστα, έχουμε δει περιπτώσεις όπου διαφορετικές πλευρές επικαλούνται “εναλλακτικά πορίσματα”».

Ο οργανισμός που δημιουργήθηκε για τη διερεύνηση των Τεμπών δεν είναι Ανεξάρτητη Αρχή αλλά αποτελεί Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου (ΝΠΔΔ), με πρόσωπα διορισμένα από το υπουργείο Μεταφορών.

Παρόλα αυτά, προχωρά το έργο της με μεγάλη προσοχή και μεθοδικότητα.

«Η ανεξαρτησία και η αντικειμενικότητα των πορισμάτων διερεύνησης ατυχημάτων, εκτιμώ πως είναι βασικές προϋποθέσεις για τη διασφάλιση της αξιοπιστίας και της αποτελεσματικότητας του συστήματος μεταφορών. Στην Ελλάδα, έχω αντιληφθεί πως αν και υπάρχουν πλέον θεσμικά πλαίσια που υποστηρίζουν την ανεξάρτητη διερεύνηση, στην πράξη συναντώνται σημαντικά εμπόδια που μπορούν να επηρεάσουν την αντικειμενικότητα των πορισμάτων» αναφέρει ο κ. Τραχαλάκης.

Και πώς μπορεί να διασφαλιστεί η επιστημονική ακεραιότητα των ερευνών;

«Εκτιμώ με τρείς κυρίως τρόπους» λέει ο διευθυντής του Aeronautics & Maritime Safety Institute.

Και εξηγεί:

«Α. Με την θεσμική θωράκιση της ανεξαρτησίας των επιτροπών διερεύνησης, και την στελέχωσή τους να γίνεται από ανεξάρτητους επιστήμονες και τεχνικούς εμπειρογνώμονες, με αυστηρά κριτήρια επιλογής.

Β. Με την άμεση δημοσιοποίηση των πορισμάτων στο σύνολό τους, χωρίς επιλεκτική διαρροή αποσπασμάτων που ευνοούν συγκεκριμένες πλευρές. Η διεθνής πρακτική επιβάλλει κατά την διάρκεια της διερεύνησης, ο Πρόεδρος να ορίζει και να διαφυλάττει την εμπιστευτικότητα των ερευνών, σε αντίθετη περίπτωση λογοδοτεί σε ανώτερη Αρχή. Πρακτικές όπως η σταδιακή διαρροή πληροφοριών πρέπει να αποφεύγονται, καθώς ενισχύουν τη χειραγώγηση της κοινής γνώμης.

Γ. Διαφανής μεθοδολογία και χρήση διεθνών προτύπων, ακολουθώντας αυστηρά επιστημονικά πρωτόκολλα, όπως αυτά που εφαρμόζουν φορείς όπως το European Union Agency for Railways (ERA) και ο Διεθνής Οργανισμός Πολιτικής Αεροπορίας (ICAO)».

Μια σύνθετη διαδικασία

O πραγματογνώμονας εξηγεί πως η διερεύνηση ενός μεγάλης έκτασης συμβάντος είναι μια περίπλοκη διαδικασία που προϋποθέτει επιστημονική τεκμηρίωση.

Πρόκειται, όπως αναφέρει, για ένα σύνθετο έργο με επιμέρους τμήματα.

«Το κάθε τμήμα προϋποθέτει δικό του χρόνο και σημασία και μπαίνει σε ανάλογη προτεραιότητα. Αυτός είναι ο λόγος που θεωρώ ότι ο εκάστοτε διερευνητής οφείλει να διαθέτει τρία βασικά χαρακτηριστικά. Να έχει επαρκείς γνώσεις, εμπειρία και προστασία από εξωγενείς επηρεασμούς. Οι επαρκείς γνώσεις συνδέονται με την σημασία των στοιχείων, η εμπειρία στον χρόνο που θα διαθέσει, και η προστασία από εξωγενείς παράγοντες, στην προτεραιότητα που θα ορίσει για κάθε εύρημα» είπε ο κ. Τραχαλάκης.

Ερωτηθείς πώς είναι δυνατόν να υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις από πραγματογνώμονες, ο ίδιος απάντησε:

«Οι αντικρουόμενες απόψεις υφίστανται συχνά κατά την διάρκεια μιας διερεύνησης. Όχι μόνο από τεχνικούς συμβούλους που εξυπηρετούν πολλές φορές αντίθετες πλευρές, αλλά και από διερευνητές εντός μιας εντεταλμένης επιτροπής που διερευνά ένα ατύχημα. Το πρώτο μάθημα που έμαθα κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης μου στο Ην. Βασίλειο, ήταν ότι ακόμη και ένας μαθητής σχολείου διερευνήσεων ατυχημάτων, μπορεί να υποβάλλει ενστάσεις για ένα πόρισμα που έχει εκδοθεί πριν από λίγο καιρό. Αξίζει να γνωρίζει όμως κανείς, ότι κάθε διερεύνηση, είναι ένα έργο που ολοκληρώθηκε με συγκεκριμένους πόρους, με συγκεκριμένες γνώσεις και εμπειρία σε έναν συγκεκριμένο χρόνο. Το να επικρίνεις για κενά ή κάποιες παραλείψεις ένα πόρισμα εκ των υστέρων, με διαφορετικές συνθήκες, θεωρώ ότι είναι μια μάλλον άστοχη και αφελής ενέργεια».

Πρόοδος στη διερεύνηση ατυχημάτων στην Ελλάδα αλλά και περιθώρια βελτίωσης

Κατά τον πραγματογνώμονα, η διερεύνηση ατυχημάτων στις μεταφορές έχει σημειώσει πρόοδο τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα μετά τη θεσμοθέτηση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) το 2023.

«Παρόλα αυτά, όπως και σε κάθε νεοσύστατη επιτροπή, εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικά περιθώρια βελτίωσης σε σύγκριση με άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Γερμανία, η Γαλλία και το Ηνωμένο Βασίλειο, όπου η διερεύνηση γίνεται με μεγαλύτερη ταχύτητα, διαφάνεια και αυστηρή επιστημονική μεθοδολογία».

Και ποια είναι τα σημεία που χρειάζονται βελτίωση;

«Υποστελέχωση και έλλειψη εξειδικευμένου προσωπικού. Οι αρμόδιες αρχές στην Ελλάδα δεν έχουν πάντα επαρκές ανθρώπινο δυναμικό με την απαιτούμενη εξειδίκευση. Αυτό οδηγεί σε καθυστερήσεις και πιθανές αδυναμίες στην ανάλυση των στοιχείων.

Καθυστέρηση στις διαδικασίες και στα πορίσματα. Σε αρκετές περιπτώσεις, τα πορίσματα αργούν να εκδοθούν, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η υιοθέτηση μέτρων ασφαλείας. Στην Ευρώπη, οι διερευνήσεις ατυχημάτων ακολουθούν αυστηρά χρονοδιαγράμματα.

Ελλιπής αξιοποίηση νέων τεχνολογιών. Σε αντίθεση με χώρες όπου χρησιμοποιούνται προσομοιώσεις ατυχημάτων, ανάλυση δεδομένων από μαύρα κουτιά και τεχνητή νοημοσύνη για τη διάγνωση αιτιών, στην Ελλάδα αυτές οι πρακτικές δεν είναι ακόμα ευρέως διαδεδομένες.

Πολιτική πίεση και αμφισβήτηση της ανεξαρτησίας. Σε κάποιες περιπτώσεις, οι διερευνήσεις γίνονται αντικείμενο πολιτικής αντιπαράθεσης, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την αντικειμενικότητα ή να οδηγήσει σε ανησυχία την επιτροπή για τις επιπτώσεις που θα προκύψουν» απαντά ο κ. Τραχαλάκης.

Μιλάει δε και για θεσμικά και πρακτικά εμπόδια που δυσκολεύουν την ανεξάρτητη και αντικειμενική διερεύνηση των ατυχημάτων στην Ελλάδα.

«Δυστυχώς, ναι υπάρχουν. Η ανεξαρτησία και η αντικειμενικότητα των πορισμάτων διερεύνησης ατυχημάτων, εκτιμώ πως είναι βασικές προϋποθέσεις για τη διασφάλιση της αξιοπιστίας και της αποτελεσματικότητας του συστήματος μεταφορών. Στην Ελλάδα, έχω αντιληφθεί πως αν και υπάρχουν πλέον θεσμικά πλαίσια που υποστηρίζουν την ανεξάρτητη διερεύνηση, στην πράξη συναντώνται σημαντικά εμπόδια που μπορούν να επηρεάσουν την αντικειμενικότητα των πορισμάτων».

Και ποια είναι αυτά;

Ο κ. Τραχαλάκης παραθέτει:

«1. Εξάρτηση από κρατικούς μηχανισμούς: Οι επιτροπές διερεύνησης ατυχημάτων, υπάγονται διοικητικά στο κράτος. Αυτό ενέχει τον κίνδυνο πολιτικών ή διοικητικών παρεμβάσεων, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ατυχημάτων που αφορούν δημόσιες υποδομές ή κρατικές υπηρεσίες.

2. Πολιτικές πιέσεις και εργαλειοποίηση των πορισμάτων: Συχνά, τα πορίσματα γίνονται αντικείμενο πολιτικής αντιπαράθεσης, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος είτε καθυστέρησης στη δημοσιοποίησή τους, είτε διατύπωσης συμπερασμάτων που δεν αποδίδουν πλήρως την πραγματικότητα. Σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Γαλλία και η Γερμανία, οι ανεξάρτητες αρχές έχουν ισχυρότερο θεσμικό πλαίσιο που τις προστατεύει από τέτοιου είδους παρεμβάσεις.

3. Έλλειψη εξειδικευμένου προσωπικού και τεχνολογικής υποστήριξης: Η υποστελέχωση και η ανεπαρκής εκπαίδευση των εκάστοτε ερευνητών μπορεί να οδηγήσει σε ελλείψεις στις αναλύσεις, ειδικά όταν απαιτούνται εξειδικευμένες τεχνικές, όπως προσομοιώσεις ατυχημάτων και ανάλυση δεδομένων από καταγραφικά συστήματα.

4. Καθυστέρηση στη δημοσιοποίηση πορισμάτων: Σε αρκετές περιπτώσεις, οι διαδικασίες διερεύνησης διαρκούν μήνες ή και χρόνια, γεγονός που μπορεί να δημιουργήσει σκιές αμφισβήτησης για τη διαφάνεια της διαδικασίας. Στην Ευρώπη, πολλές ανεξάρτητες αρχές επιδιώκουν ταχεία διερεύνηση με αυστηρά χρονοδιαγράμματα.

5. Έλλειψη λογοδοσίας και εφαρμογής μέτρων ασφαλείας: Ακόμα και όταν δημοσιεύονται πορίσματα που καταλήγουν σε σαφή συμπεράσματα και προτάσεις για βελτίωση της ασφάλειας, δεν υπάρχει εγγύηση ότι τα ευρήματα θα οδηγήσουν σε ουσιαστικές αλλαγές. Αυτό δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο όπου τα ίδια προβλήματα παραμένουν, αυξάνοντας τον κίνδυνο επανάληψης ατυχημάτων».

Ο ανθρώπινος παράγοντας και η… αντικειμενικότητά του

Ο άνθρωπος -και οι ενδεχόμενοι λάθος χειρισμοί του- αποτελούν πάντα ένα σημαντικό παράγοντα σε κάθε ατύχημα.

Σε ποιο ποσοστό, όμως, οφείλονται τα ατυχήματα των μεταφορών στον άνθρωπο και πόσο αντικειμενική είναι η απόδοσή του ως βασική αιτία σε επίσημες αναφορές;

«Ο ανθρώπινος παράγοντας είναι ένας από τους πιο κρίσιμους παράγοντες που εξετάζονται στις διερευνήσεις ατυχημάτων στις μεταφορές. Σύμφωνα με διεθνείς μελέτες, το ποσοστό των ατυχημάτων που αποδίδονται σε ανθρώπινο λάθος κυμαίνεται μεταξύ 70% και 90%, ανάλογα με τον τομέα των μεταφορών (αεροπορία, σιδηρόδρομοι, ναυτιλία, οδικές μεταφορές). Ωστόσο, το να αποδίδεται η κύρια αιτία ενός ατυχήματος αποκλειστικά σε ανθρώπινο λάθος μπορεί να είναι απλοϊκό και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να αποσπά την προσοχή από συστημικά προβλήματα» αναφέρει ο κ. Τραχαλάκης, συμπληρώνοντας παράλληλα:

«Ο ανθρώπινος παράγοντας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στα ατυχήματα, αλλά συχνά πιστεύω πως χρησιμοποιείται ως “εύκολη” εξήγηση αντί να αναζητηθούν οι βαθύτερες συστημικές αιτίες. Η αντικειμενική ανάλυση απαιτεί προσέγγιση που συνδυάζει τον ανθρώπινο και τον τεχνολογικό παράγοντα, ώστε να μην αποδίδονται ευθύνες μόνο στο τελευταίο άτομο της αλυσίδας, αλλά να εξετάζονται οι συνολικές αποτυχίες του συστήματος. Παρότι δηλαδή τα ανθρώπινα λάθη είναι κοινά, δεν σημαίνει πάντα ότι ο άνθρωπος είναι η βασική αιτία του ατυχήματος. Πολύ συχνά, το ανθρώπινο λάθος είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς συστημικών αποτυχιών, όπως:

Α. Ελλιπή ή ξεπερασμένα συστήματα ασφαλείας

Β. Πίεση χρόνου ή φόρτου εργασίας (υπερκόπωση προσωπικού, ελλείψεις σε βάρδιες).

Γ. Ελλιπής εκπαίδευση ή διαδικασίες ασφαλείας (παραβλέπονται κρίσιμα βήματα λόγω ελλιπούς καθοδήγησης).

Δ. Κακή σχεδίαση συστημάτων και ανθρώπινης αλληλεπίδρασης (interface cockpit, πίνακες ελέγχου, συστήματα προειδοποίησης).

Ως παράδειγμα, με τα μέχρι τώρα στοιχεία διαφαίνεται πως στο ατύχημα των Τεμπών, υπήρξε ανθρώπινο λάθος, αλλά αυτό δεν θα είχε οδηγήσει σε τραγωδία αν λειτουργούσε πλήρως ένα σύγχρονο σύστημα τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης».

Ποια είναι τα νέα τεχνολογικά εργαλεία στη διερεύνηση ατυχημάτων

Η επιστήμη και η τεχνολογία «τρέχουν» με ταχύτατους ρυθμούς τις τελευταίες δεκαετίες, προσφέροντας στους ερευνητές χρήσιμα εργαλεία για τη διερεύνηση ατυχημάτων και δυστυχημάτων.

Ανάλυση δεδομένων, τεχνητή νοημοσύνη, ψηφιακή εγκληματολογία και προσομοιώσεις είναι ορισμένα από αυτά τα «όπλα», τα οποία επιτρέπουν την πιο ακριβή ανάλυση των αιτιών ατυχημάτων ενώ παράλληλα συμβάλλουν στην πρόληψη μελλοντικών περιστατικών.

Ποια σύγχρονα εργαλεία και τεχνικές (π.χ. ανάλυση δεδομένων, AI, προσομοιώσεις) χρησιμοποιούνται πλέον στη διερεύνηση ατυχημάτων και ποια είναι η θέση της Ελλάδας στην υιοθέτηση αυτών των τεχνολογιών;

Η διερεύνηση ατυχημάτων έχει εξελιχθεί σημαντικά με τη χρήση σύγχρονων τεχνολογικών εργαλείων, όπως η ανάλυση δεδομένων, η τεχνητή νοημοσύνη (AI), οι προσομοιώσεις και η ψηφιακή εγκληματολογία. Αυτά τα εργαλεία επιτρέπουν ταχύτερη και πιο ακριβή ανάλυση των αιτίων των ατυχημάτων, συμβάλλοντας στην πρόληψη μελλοντικών περιστατικών.

Τα σύγχρονα τεχνολογικά εργαλεία

1. Ανάλυση δεδομένων από καταγραφικά συστήματα (Black Boxes & Event Data Recorders – EDRs)
– Αεροπορία & Σιδηρόδρομοι: Τα μαύρα κουτιά (Flight Data Recorders – FDRs & Cockpit Voice Recorders – CVRs) παρέχουν κρίσιμες πληροφορίες για τα τελευταία λεπτά πριν το ατύχημα.
– Οχήματα & Ναυτιλία: Τα σύγχρονα οχήματα διαθέτουν Event Data Recorders (EDRs), ενώ τα πλοία χρησιμοποιούν Voyage Data Recorders (VDRs).
2. Χρήση Τεχνητής Νοημοσύνης (AI) και Big Data Analytics
– AI-αλγόριθμοι αναλύουν μεγάλο όγκο δεδομένων από αισθητήρες, κάμερες και συστήματα ελέγχου για την πρόβλεψη κινδύνων και την ταχύτερη διερεύνηση ατυχημάτων.
-Τα Machine Learning μοντέλα εντοπίζουν πρότυπα που μπορεί να διαφεύγουν στους ανθρώπινους αναλυτές.
-Χρήση NLP (Natural Language Processing) για την αυτοματοποιημένη ανάλυση καταθέσεων μαρτύρων και αναφορών συμβάντων.
3. Προσομοιώσεις και Virtual Reality (VR) στην αναπαράσταση ατυχημάτων
– Αεροπορία & Σιδηρόδρομοι: Χρήση CFD (Computational Fluid Dynamics) και προσομοιώσεων πρόσκρουσης για την αναπαράσταση των δυνάμεων που προκάλεσαν το ατύχημα.
– Ναυτιλία: Προσομοιώσεις με 3D hydrodynamic models για τη μελέτη συγκρούσεων και ανατροπών πλοίων.
– Οδικές μεταφορές: Προσομοιώσεις ατυχημάτων με crash analysis software (π.χ. PC-Crash, MADYMO).
4. Drone και Αεροφωτογραφίες για διερεύνηση τόπων ατυχημάτων
– Χρήση drones με LIDAR & multispectral imaging για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του χώρου ατυχήματος, ειδικά σε δύσβατες περιοχές.
– Βελτίωση της εγκληματολογικής ανάλυσης με εικόνες υψηλής ανάλυσης από drone.
5. Διερεύνηση μέσω Ψηφιακής Εγκληματολογίας & Κυβερνοασφάλειας
– Ανάλυση ψηφιακών δεδομένων (κινητά, καταγραφικά GPS, συστήματα SCADA) για τον εντοπισμό ανθρωπίνων λαθών ή κυβερνοεπιθέσεων.
– Έλεγχος για πιθανές παραβιάσεις κυβερνοασφάλειας που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε τεχνητά προκληθέντα ατυχήματα.
6. Blockchain για διατήρηση της ακεραιότητας των δεδομένων
– Διασφάλιση ότι τα δεδομένα από αισθητήρες, καταγραφικά συστήματα και έγγραφα ερευνών δεν έχουν αλλοιωθεί.
– Εφαρμογές σε αεροπορία και ναυτιλία για την ανίχνευση τυχόν μεταβολών σε κρίσιμα στοιχεία των ατυχημάτων.